Les maladies generales en oc

I/Cardiopathies et odontologie conservatrice : 

I.A. Définition : 
La cardiopathie désigne toutes les maladies du cœur. 

I.B. Classification des cardiopathies : 
 Cardiopathies congénitales : 
Non cyanogènes : 
• Sténose de l'isthme de l'aorte
• PCA
• CIA
• CIV
• Sténose de l'artère pulmonaire
• Communication inter-aorto-pulmonaire
Cyanogènes : 
• Trilogie de Fallot
• Tétralogie de Fallot 
 Cardiopathies acquises :
Cardiopathies valvulaires : 
• Insuffisance mitrale (I.M)
• Rétrécissement mitral (R.M)
• Insuffisance aortique
• Rétrécissement aortique
• Polyvalvulopathie
Troubles du rythme : 
• Tachycardies, Bradycardie
• Extrasystoles
• Hypertension artérielle (HTA) 
• Infarctus du myocarde
• Angine de poitrine
Cardiopathies inflammatoires :
• Coronarites
Maladies thrombœmboliques. 

I.C. Risques encourus par ces malades en O.C : 
a. Risque infectieux : 
1-L'endocardite d'Osler : 
Définition : 
Appelée aussi endocardite bactérienne, c'est la fixation et la multiplication d'un agent infectieux au niveau des valves et de la paroi endocardite lésées. 
Provenance des germes : 
Elle est variable: 
• Lésions dentaires (pulpaire)


• Lésions gingivales (saignement, blessures...)
• Véhiculée par voie sanguine (bactériémie)
• Germe impliqué le plus: streptocoque. 
2-Classification des cardiopathies en fonction du risque Oslérien : 
Certaines pathologies cardiaques (valvulopathies) sont plus sujettes aux endocardites (greffes bactériennes) que d'autres (troubles du rythme) 
Ce risque de greffe bactérienne est classé en 4 groupes: 
• Cardiopathies à risques particuliers
• Cardiopathies à risques importants
• Cardiopathies à risques moyens
• Cardiopathies à risques nuls.
L'antibiothérapie recommandée chez tous les sujets à risque de greffe Oslérienne devant subir un traitement générateur de bactériémie. 
3-Antibioprophylaxie : 
Indications : 
Indiquée chez les cardiopathes à risque susceptible de contracter une endocardite lors d'un traitement pouvant entraîner une bactériémie. 
Modalités : 
Actuellement, l'antibioprophylaxie utilisée est celle appelée "Antibioprophylaxie Flash", elle assure une concentration sérique élevée au moment de la bactériémie. 
Le protocole : 
Le protocole de cette Antibioprophylaxie a été proposé le 2 mars 1992 à Paris lors de la 5ème conférence du consensus en thérapeutique anti-infectieuse et prophylaxie de l'endocardite infectieuse. 
b. Le risque hémorragique : 
A cause de la prise de médicaments anticoagulants chez certains cardiopathes.
Eviter ce risque en demandant avant tout traitement un bilan de l'hémostase et en prenant contact avec le médecin traitant.
Le médecin traitant doit réajuster le traitement anticoagulant, mais ne doit en aucun cas modifier ou arrêter le traitement.
Les anticoagulants utilisés ont surtout: 
L'Héparine, sous forme : 
• D'Héparinate de calcium Calciparine
• D'Héparinate de Sodium
Surveillance du traitement par le temps de Hower (T.H)
Les antivitamine-K (AVK): 
• Sintrom
Surveillance du traitement par taux de prothrombine (T.P) 
c. Les interactions médicamenteuses : 
La prescription et l'utilisation de certains médicaments doit se faire avec beaucoup de précautions, car des interactions médicamenteuses pour le malade peuvent survenir avec:
1-Les anesthésiques locaux: Xylocaïne 
• Action arythmique connue
• A utiliser avec prudence chez les malades présentant un trouble du rythme 
2-Les vasoconstricteurs : 
Noradrénaline, adrénaline, épinéphrique
Nombreuses interactions avec d’autres médicaments: 
• Digitaliques: les V.C potentialisent l'effet de ces médicaments.
• Bêtabloquants. 
3-Les barbituriques : 
Ces médicaments diminuent l'effet anticoagulant des AVK et donc peuvent exposer le malade à des accidents emboliques. 
4-Les salicylés : 
Potentialisent les anticoagulants exposant le malade à des accidents hémorragiques. 

I.D. Comment traiter les malades atteints de cardiopathies à risque Oslérien? 
a. En dentisterie restauratrice : 
Toutes les techniques de coiffage sont possibles sauf le coiffage pulpaire direct qui peut aboutir à une nécrose pulpaire.
Les soins de dentisterie restauratrice n'étant pas hémorragiques, ils ne nécessitent pas d'antibiothérapie prophylactique.
b. Endodontie : 
Tout acte générateur d'une bactériémie nécessite une antibiothérapie préventive. Malgré toutes les précautions d'asepsie (digues, instruments stériles, etc...), tous les traitements endodontiques chez les cardiopathes à risque Oslérien seront réalisés sous antibioprophylaxie. 
1-Pulpite : 
Monoradiculée : Pulpectomie possible mais avec beaucoup de rigueur Extraction en cas d'anomalies anatomique 
Pluri-radiculée : Si le praticien n'est pas sûr de sas technique, l'extraction s'impose. 
2-Dents mortifiées : 
Monoradiculée : Traitement possible (canalaire) sous réserve d'une très bonne désinfection et obturation canalaire sans dépassement (RX) 
Pluri-radiculée : Extraction 
3-Dent mortifiée avec réaction péri-apicale : 
Monoradiculée : Traitement possible mais exige un contrôle post-opératoire régulier. 
Pluriradiculée : Extraction 
Dents déjà traitées : 
Peuvent être conservées: 
• Si traitement satisfaisant depuis plus d'un an 
• Si pas d'image apicale 
• Si pas d'élargissement desmodontal radiologiquement visible 
Les patient à risque Oslérien nul doivent être traités normalement sans antibiothérapie. 
L'antibiothérapie orale de l'endocardite infectieuse lors de soins dentaires : 

Adultes et enfants de plus de 27Kg:
- Pas d'allergie aux bêta-lactamines: Amoxicilline 3g En une seule prise per-os, une heure avant l'intervention.

- Allergie aux bêta-lactamines: Erythrocyine
- 2g 2 heures avant l’intervention
- ou 600mg Une heure avant l'intervention

Enfants de moins de 27Kg
- Pas d'allergie aux bêta-lactamines: Amoxicilline 1g Une heure avant l'intervention

- Allergie aux bêta-lactamines: 
- Erythromycine 20mg/kg 2 heures avant l'intervention
- Clindamycine 15mg/kg Une heure avant l'intervention

c. Conduites à tenir : 
Conduite à tenir chez les patients atteints de valvulopathies et tous les malades à risque Oslérien : 
Avant les soins : 
• Prendre contact avec le cardiologue afin de déterminer un protocole opératoire
• ATBprophylaxie pour tous les actes entraînant une bactériémie.
• Bilan d'hémostase pour les patients sous anticoagulants 
Pendant les soins : 
• Réaliser tous les actes entraînant une bactériémie en une séance
• Posséder le matériel de réanimation 
Après les soins : 
• Ne pas prescrire des médicaments potentialisant les anticoagulants. 

Conduite à tenir chez les patients porteurs de troubles du rythme cardiaque : 
Avant les soins : 
• Prendre contact avec le cardiologue afin de faire préciser le type de trouble du rythme 
• Faire un bilan de l'hémostase chez les patients sous anticoagulants 
• Prescrire une prémédication sédative si nécessaire 
Pendant les soins : 
• Eviter le stress par des séances courtes peu traumatisantes 
• Ne pas utiliser d'anesthésie avec vasoconstricteur en cas de tachycardie ou de 
brachycardie. 
• Posséder du matériel de réanimation en état de fonction. 
• En cas de syncope :
- Arrêter les soins 
- Mettre le patient en décubitus dorsal sur plan dur 
- Assurer la vacuité de la cavité buccale 
- Surveiller pouls et respiration Massage cardiaque, bouche à bouche 
- Appeler l'équipe médicale 

II/L'odontologie conservatrice chez le diabétique : 

II.A. Caractéristiques : 
Syndrome caractérisé par une hyperglycémie, on distingue deux types de diabète: 
• Diabète de Type 1 ou diabète insulinodépendant (DID) 
Du à une insuffisance quantitative ou fonctionnelle de l'insuline.
• Diabète de Type 2: ou diabète non insulinodépendant (DNID) 
Insuline normale mais récepteurs en faible nombre. 

II.B. Précautions à prendre chez le diabétique :
Le patient diabétique est considéré immunodéprimé donc plus exposé que le sujet sain aux infections.
Toute infection chez le diabétique conduit à un déséquilibre de sa maladie. 

II.C. Gestes fondamentaux à pratiquer : 
• Demander si le malade est diabétique
• Connaître le type de maladie dont souffre le malade
• Demander une glycémie du malade
• Contacter sans hésitation le médecin traitant au moindre doute d'interactions entre le
diabète et les soins à pratiquer
• Asepsie rigoureuse, indispensable pour éviter toute autre infection
• L'antibioprophylaxie n'est pas systématique, mais indispensable dans les infections
canalaires ou chez les malades mal équilibrés pris en urgence.
• Utiliser une anesthésie sans vasoconstricteur (l'adrénaline est vasoconstrictrice et 
favorise la formation d'escarres) 

III L'odontologie conservatrice chez les sujets atteints d'affections sanguines : 

III.A. Chez l'hémophile : 
Risque encouru : 
Hémorragie suite à tout acte pouvant provoquer un saignement: 
• Injection de l'anesthésique
• L'extirpation vitale de la pulpe
Pour éviter l'hémorragie, la pulpectomie se fait: 
• Soit sous escarotique (As2O3)
• Soit au créso-formol 
Pulpectomie au crésol-formol : 
Première séance : 
- Ouvrir la cavité d'accès avec une fraise bien tranchante et sous spray 
- Dès que la pulpe est mise à nu, placer dans la cavité une boulette de coton imbibé de crésol-formol et obturer à l'eugénate 
- Laisser agir pendant une semaine le crésol-formol pour fixer le tissu pulpaire vivant, et former un caillot sanguin. 
Deuxième séance : 
- Déposer le pansement avec excavateur et broches, retirer le tissu pulpaire fixé jusqu'à obtenir une douleur vive 
- Pose d'un autre pansement au crésol-formol et répéter l'opération jusqu'à disparition totale du tissu vivant 
- Elargissement et obturation des canaux

III.B. Leucémie : 
Tous les traitements endodontiques seront réalisés sous antibioprophylaxie prophylactique.
Ces traitements (endodontiques) ne se font que sur des dents indemnes d'infections péri-apicales. 
Toute infection péri-apicale impose l'extraction de la dent concernée. 

IV L'odontologie conservatrice chez le sujet allergique : 

IV.A. Anesthésiques locaux : 
En réalité, les allergies immédiates aux anesthésiques locaux sont rares et exceptionnelles. Le plus souvent, c'est un problème de toxicité lié: 
• Au vasoconstricteur : 
L'adjonction d'adrénaline peut entraîner des effets secondaires (Tachycardie, pâleur, malaise, lipothymie)
• Injection rapide et/ou répétée : d'une concentration élevé d'anesthésiques locaux 

IV.B. Prescription de médicaments (voie générale) : 
Avant toute prescription: 
• Interroger le malade en s'assurant qu'une administration antérieure n'a pas provoqué de
réactions inhabituelles ou allergiques (surtout avec analgésiques et antibiotiques).
• Cette réaction ayant pu être locale (urticaire) ou générale (choc anaphylactique).
• Eviter tous les médicaments ayant provoqué des désagréments au malade. 

V/Autres patients à risque nécessitant une antibioprophylaxie en O.C : 
Cette antibioprophylaxie est la même que celle préconisé pour les malades à risques Oslérien sauf dans le cas de recommandations spécifiques concernant ces patients.

V.A. Les insuffisants rénaux chroniques : 
Eviter la prescription d'antibiotiques à élimination rénale (Aminosidiques...) 
Préférer les macrolides, prescrits aux doses usuelles (élimination salivaire) 

V.B. Malades soumis à une corticothérapie : (Solupred, Cortancyl) 
Nécessitent une antibioprophylaxie: car l'action immunodépressive des corticoïdes diminue la résistance de ces malades aux infections lors de traitement endodontiques. 

V.C. Les cirrhotiques (hépatiques) : 
Eviter les antibiotiques métabolisés par le foie et dont l'hépatotoxicité est connue (surtout T.A.O) 

V.D. Les transplantés : 
Risque de Greffe bactérienne 

V.E. Les irradiés : 
Risque d'ostéocardionécrose. 

V.F. Déficit immunitaire : 
Les patients souffrant d'un déficit immunitaire congénital ou acquis (SIDA) 

VI Remarque : 
Pour certaines malades atteint de Tuberculose, syphilis, Hépatites Il n'est pas nécessaire de pratiquer l'antibioprophylaxie mais le patient doit se protéger au maximum.
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