Eclaircissement

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 Eclaircissement : une technique pour rendre le sourire

A l’ère du tout « blanc » et des dents « blanches », les techniques d’éclaircissement représentent une étape non négligeable dans cette course frénétique vers le « beau ».
Dans le superbe livre de Magne et Belser, au chapitre 3, intitulé « modalités thérapeutiques ultraconservatrices », on peut lire la phrase suivante : « le choix doit d’abord se porter sur les protocoles les plus simples (traitements chimiques et composites directs) avant d’envisager des techniques plus sophistiquées (facettes et couronnes), en cas de nécessité absolue. La maîtrise de ces techniques et une sélection précise des indications permettent souvent d’éviter des traitements plus invasifs et donc tout risque d’atteinte de la biomécanique de la dent ».
Cette phrase, publiée dans un ouvrage de référence dans le monde de l’odontologie, est très révélatrice de la place du traitement des dyschromies dans l’ensemble de nos thérapeutiques esthétiques.
Pour répondre à la demande de nos patients, nous nous trouvons face à une pléthore de techniques : de la moins invasive aux plus agressives au regard des tissus dentaires, il est important de faire un choix précis afin de répondre le plus précisément possible à la demande de nos patients. La première question pour pouvoir traiter les dyschromies passe systématiquement par une progression dans notre plan de traitement : il faut essayer de répondre aux exigences de nos patients tout en essayant de leur maintenir le maximum de tissus dentaires. L’éclaircissement est donc une technique de choix pour le caractère minimaliste vis à vis de la conservation de l’organe dentaire.
Dans cette technique, si la mise en oeuvre se révèle facile, les indications et contre-indications restent les éléments les plus difficiles à déterminer. A partir de quel moment peut-on réaliser un éclaircissement et quelles sont les limites de ces procédés ?
Le terme éclaircissement en lui même explique parfaitement ce qu’il est possible d’attendre : transformer une structure foncée en une structure plus claire, après action d’un composé chimique. Il semble donc indispensable de partir d’une structure fortement colorée pour espérer avoir un résultat perceptible à l’oeil humain. D’autre part, dans la notion de couleur (= teinte, saturation et luminosité), la composante « luminosité » est le facteur qui évolue le plus lors d’un éclaircissement. Sa définition nous semble claire : « quantité de lumière renvoyée par un support coloré vers notre oeil » et pourtant nous avons souvent plus tendance à parler de la teinte, qui ne change pas avec ces techniques ! Le plus difficile reste d’expliquer cela à nos patients.
Autre point important : un éclaircissement doit être réalisé dans une bouche propre ! Autrement dit, aucun traitement de blanchiment dentaire ne doit être effectué sans un bilan bucco-dentaire détaillé.

Indications – contre-indications

Si la technique de l’éclaircissement reste simple mais rigoureuse, elle repose essentiellement sur l’étiologie des différentes dyschromies.
Sans rentrer dans les détails, il semble important de retenir qu’une dyschromie de base jaune et uniforme reste le meilleur critère de succès de ces traitements. Inversement, une dyschromie hétérogène (ex : tétracyclines) représente une difficulté quant à la réussite, surtout au regard de notre patient. En effet, ce dernier attend du « blanc » du collet vers le bord libre et de l’incisive centrale jusqu’aux molaires. Or, éclaircir un support multicolore n’amènera en aucun cas à un support homogène.
Il en est de même pour les dents initiales de base grise : transformer un gris foncé en un gris clair reste encore trop loin du blanc pour nos patients.
Enfin, beaucoup de nos patients possédant des dents claires aimeraient les avoir encore pus « blanche », or, il est impossible de faire plus « blanc que blanc (!)» Il faut retenir que la prise de décision repose essentiellement sur la pose d’une bonne indication.

Principes de l’éclaircissement : comprendre pour mieux traiter

La seule molécule capable d’éclaircir les dents est le peroxyde d’hydrogène (communément appelé eau oxygénée). Il s’agit d’une particule de faible poids moléculaire qui peut donc diffuser très facilement à travers les différentes structures de la dent. Les pigments colorés, que le peroxyde d’hydrogène rencontre, seront éclaircis sur son passage, à la seule condition que ces derniers soient d’origine organique. L’eau oxygénée n’a d’action que sur la fraction organique. L’émail, à majorité minérale, ne sera pas affecté par l’éclaircissement, alors que la dentine, pourra s’éclaircir sans problème. Il est important de connaître les deux principaux catalyseurs de l’eau oxygénée que sont la lumière et la chaleur.
L’ensemble des pigments pourront être complètement désaturés de manière à obtenir un éclaircissement mais lorsqu’ils sont tous oxydés, on atteint le point de saturation, point au delà duquel il n’est pas possible d’obtenir un meilleur résultat.

Eclaircissement sur dents dépulpées ou comment éliminer une « tache » disgracieuse !

L’esthétique sur le secteur antérieur n’est pas simplement liée au problème de la couleur de la dent, mais lorsqu’une seule dent est plus colorée que ses collatérales, on assiste à un phénomène très disgracieux que nombre de patients souhaitent changer.
L’étiologie de ces colorations est variée : endodontie incomplète, nécrose suite à un choc ou un traitement d’orthodontie trop rapide, hémorragie intracanalaire, problème d’étanchéité de l’obturation coronaire. Toutes les origines de ces différentes colorations représentent de très bonnes indications pour un éclaircissement. Par contre, il existe des contre-indications : des reconstitutions trop volumineuses ne laissant en place que de l’émail, des fêlures en grand nombre et une dyschromie hétérogène sont autant de facteurs défavorables pour un éventuel traitement de blanchiment.
Le produit que nous allons utiliser ici, dans le cas des dents dépulpées, est le perborate de sodium. Ce dernier, après être mélangé à du sérum physiologique, se dissociera et donnera de l’eau oxygénée.
La technique est simple mais rigoureuse : après avoir aménagé la cavité d’accès suite au traitement endodontique, on élimine environ 2mm de matériau d’obturation dans la partie coronaire de la racine. On réalise ensuite un bouchon (à base de ciment verre ionomère) qui a pour rôle de protéger la partie cervicale de la dent et empêcher une diffusion massive d’eau oxygénée au niveau du collet. On place ensuite le mélange perborate de sodium + eau dans la cavité. Il ne reste plus qu’à mettre une obturation étanche à l’entrée afin de s’assurer d’une parfaite stabilité de ce ciment provisoire en interséances. Le matériau utilisé ici peut être un eugénate à prise rapide ou alors un ciment verre ionomère. Quinze jours à 3 semaines après, on dépose l’obturation provisoire. Si l’éclaircissement est complètement obtenu, on nettoie la cavité, on pose un coton et un ciment provisoire. On ne réalisera l’obturation définitive à l’aide d’une résine composite qu’une semaine après la fin du traitement d’éclaircissement.
Si la teinte n’est pas obtenue en une séance, on renouvelle le mélange perborate de sodium + eau, qu’on laisse à nouveau en place pendant quinze jours.
En général, en une à deux séances, on obtient un bon résultat. Celui-ci dépend essentiellement de l’âge de la coloration.
Eclaircissement sur dents dépulpées

Eclaircissement sur dents pulpées : un sourire de star !

Qui n’a pas rêvé d’avoir des dents « blanches » comme à la télé ! Les techniques d’éclaircissement sur dents pulpées font fantasmer plus d’une personne. Mais là encore, ces traitements ne prétendent pas répondre à l’ensemble des situations cliniques. Il faut donc connaître les indications et les limites de ce type de traitement.
Des colorations physiologiques (= dents jaunes), des tétracyclines faiblement marquées ou des fluoroses simples représentent les meilleures indications. A l’opposé, toutes les atteintes profondes de la structure dentaire (= amélogénèse ou dentinogénèse), des fluoroses opaques ou des tétracyclines très marquées sont des contre-indications absolues de ce type de traitement (tout comme la femme enceinte). Entre ces deux limites, il existe des contre-indications relatives qui sont très importantes à connaître car ce sont elles qui vont représenter la frontière de ces traitements : des hypersensibilités initiales importantes, de nombreuses fissures, les enfants en dessous de 16 ans ou des reconstitutions non hermétiques nous obligeront à prendre une décision en faveur ou non du blanchiment. Les produits utilisés, dans les techniques sur dents pulpées, sont soit du peroxyde d’hydrogène, soit du peroxyde de carbamide sous forme de gels. La différence entre les deux est représentée par le fait que le peroxyde de carbamide est trois fois moins concentré que le peroxyde d’hydrogène. L’action reste dans les deux cas une oxydation des molécules foncées pour les rendre plus claires. Pour ce faire, il existe deux techniques à notre disposition : la technique ambulatoire et la technique au fauteuil. La différence entre les deux résident dans la concentration du produit et le temps de contact de ce produit avec la dent : pour l’ambulatoire, on utilise une technique longue avec des concentrations faibles et pour la technique au fauteuil, c’est l’inverse. Les deux prétendent arriver au même résultat.
La technique ambulatoire utilise classiquement les gouttières thermoformées (avec ou sans réservoirs) que le patient va appliquer quotidiennement, la nuit de préférence pendant quinze jours à 3 semaines (par arcade). Le temps d’application dépend bien entendu de l’intensité et de l’âge de la coloration initiale. La stabilité de ces traitements est de l’ordre de deux à trois ans.
La technique au fauteuil, quant à elle, parle d’elle même : l’application d’un gel plus concentré, soumis à l’action des deux catalyseurs de l’eau oxygénée (lumière, chaleur). Le protocole consiste à utiliser un produit très concentré pendant une heure en moyenne, en renouvelant régulièrement le produit.
Dans le cas de ces techniques au fauteuil seul, on obtient un bon éclaircissement mais qui n’est pas stable dans le temps.
Donc, pour diminuer le temps de traitement, il nous semble indispensable de combiner les deux techniques, à savoir, on commence par une séance au fauteuil, puis celle-ci est immédiatement suivie par une semaine d’ambulatoire, dans le but de saturer la dent en eau oxygénée.
Eclaircissement sur dents pulpées
Technique Ambulatoire :
Technique au fauteuil :
Technique Zoom (Discus Dental – Laboratoire Pierre Roland)
 
Technique White + (Meo Dental)
 

Effets secondaires : à bien connaître !

Le principal effet secondaire de ces produits de blanchiment est de créer d’éventuelles hypersensibilités. Ces sensibilités sont directement liées au temps de contact et à la concentration du produit. Pour réduire ce phénomène, les gels que nous utilisons contiennent des produits désensibilisants destinés à réduire ces cas de figure.

Conclusion

Beaucoup de dyschromies peuvent être traitées par une technique d’éclaircissement. La pose de l’indication reste l’acte le plus précis et la technique de mise en oeuvre est simple mais doit rester sous l’oeil attentif du praticien pendant toute la durée du traitement. Parmi les informations données au patient, il nous semble indispensable de bien leur préciser que ces traitements sont « temporaires » : les dents perdent de leur luminosité au cours du temps et il faut réaliser un entretien régulier afin de maintenir ce caractère lumineux qui rend l’aspect du sourire si agréable.
L’éclaircissement n’a pas la prétention de traiter toutes les situations cliniques mais elle rend de très nombreux services au cours de nos plans de traitement, quand cet acte est judicieusement placé.

Bibliographie

1. Restaurations adhésives en céramique sur dents antérieures : approche biomimétique. MAGNE P. BELSER U. Quintessence international.
2. Traitements des dyschromies en odontologie– MIARA P. MIARA A. Mémento 2006 - Editions CDP.
3. Les dyschromies dentaires : de l’éclaircissement aux facettes céramiques – FAUCHER A.J., PIGNOLY C.,KOUBI G.F.,BROUILLET J.L. Guides cliniques Editions CDP – 2001
4. Tooth whitening in esthetics dentistry – SO RAN KWON, SEOK HOON KOGREENWALL L.H. – Quintessence 2009
5. Tooth whitening : indications and outcomes of nightguard vital bleaching – Van B. Haywood - Quintessence 2007.
6. Techniques d’éclaircissement sur dents dépulpées. Eric BONNET - Le Fil Dentaire – N° 23 : 30-33 - Mai 2007.
Dr Eric BONNET
  • Docteur en chirurgie dentaire
  • Docteur de l’université Claude Bernard
  • Ancien assistant de la faculté d’Odontologie de Lyon
source:lefildentaire.com
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La greffe de gencive

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La greffe de gencive (aussi appelée greffe gingivale autogène libre) augmente la gencive attachée et arrête la progression du déchaussement de la gencive.
Elle est placée à la base de la dent et elle ne couvre pas la racine déjà exposée.
Le taux de succès de cette procédure est excellent et son bénéfice va durer toute la vie du patient. La guérison est parfois compromise chez les fumeurs.
Une greffe est une mince couche de gencive prise habituellement au palais.
La greffe est placée à la base du déchaussement(elle ne couvre pas la racine), pour renforcer/augmenter la gencive attachée et stabiliser la région.
Voici une photographie qui montre une récession et une gencive attachée mince.


source:cap-acp.ca
Voici la même dent après qu'une greffe a augmenté la quantité de gencive attachée.










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Préparation des facettes céramiques

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 Fondamentaux Les facettes de céramique collées sont actuellement les restaurations antérieures les plus esthétiques. Elles sont basées sur les principes de la biomimétique établis par Magne et Belzer. Ce sont des préparations pelliculaires se développant essentiellement dans l’émail sous des pénétrations faibles, inférieures au mm. Les trois types principaux sont : les facettes pelliculaires simples, les facettes à retour palatin et les facettes à butt margin.




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la prothèse adjointe partielle et des grands échecs

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 Dr. N. MERZOUK, Pr. S. BERRADA
Service de prothèse adjointe partielle
Faculté de Médecine Dentaire de Rabat




Chez le patient partiellement édenté, le rétablissement de l’équilibre des différents composants de l’appareil manducateur, au moyen de la prothèse adjointe partielle métallique est souvent envisagé quand les autres techniques prothétiques ne peuvent être retenues (1).
Une prothèse adjointe partielle métallique conçue selon les règles d’art demeure un bon moyen pour retrouver la fonction et l’esthétique. Si ces règles ne sont pas respectées, de petites erreurs (sources de grands échecs) peuvent survenir.
Ce travail consiste à mettre en évidence ces erreurs, et à montrer comment les éviter tout en se concentrant sur la prothèse adjointe partielle métallique à crochets. Une expérience clinique au centre de soins et de traitements dentaires de Rabat a montré que les principales erreurs survenues au cours des différentes étapes de l’élaboration prothétique peuvent être regroupées en quatre rubriques :
- Absence ou insuffisance de l’analyse préprothétique,
- Insuffisance de l’empreinte des surfaces d’appui,
- Défauts de conception prothétique,
- Défauts liés au montage des dents prothétiques.
Fig.1a : Rotation et ingression de 45.
Fig.1a : Rotation et ingression de 45.
Fig.1b : Hauteur réduite de 38 ne pouvant recevoir un élément adéquat de rétention.
Fig.1b : Hauteur réduite de 38 ne pouvant recevoir un élément adéquat de rétention.
Fig.1c : Crochets proches de la gencive marginale donc irritation continue de celle-ci.
Fig.1c : Crochets proches de la gencive marginale donc irritation continue de celle-ci.
Fig.1d : Montage en escalier.
Fig.1d : Montage en escalier.
ABSENCE OU INSUFFISANCE DE L’ANALYSE PREPROTHETIQUEL’importance de l’analyse préprothétique dans la réussite du traitement prothétique n’est plus à démontrer (2) : l’étude des modèles sur paralléliseur et sur articulateur permet au praticien de mettre en évidence les modifications à apporter au niveau des structures d’appui de la prothèse, dento-parodontales et ostéo-muqueuses.
Ces corrections intéressent les faces occlusales (préparation des appuis occlusaux), les faces axiales des couronnes dentaires (préparation des surfaces de guidage, création des zones de retrait) et enfin les contre dépouilles ostéo-muqueuses (chirurgie préprothétique), et ce, pour assurer l’intégration prothétique.
Les défauts inhérents à l’absence d’une analyse préprothétique seront illustrés à travers deux cas cliniques :
Cas clinique 1
Il concerne un patient âgé de quarante ans insatisfait de sa prothèse mandibulaire récemment élaborée. L’examen des modèles sans la prothèse révèle un plan d’occlusion perturbé qui a gêné et la conception du châssis métallique, et le montage des dents prothétiques (Fig.1a à 1f).
Cas clinique 2 
Il montre un traumatisme de l’anneau gingival en distal de 23, lié au port d’une prothèse adjointe partielle maxillaire. Cette hyperplasie résulte de la non préparation de la surface de guidage proximale de 23 (fig.2a et 2b).
Fig.1e : Inocclusion entre 15 et 45.  Contact exagéré entre la tubérosité et la selle antagoniste.
Fig.1e : Inocclusion entre 15 et 45. Contact exagéré entre la tubérosité et la selle antagoniste.
Fig.1f : Egression importante de 26 et réduction de l’espace disponible entre la crête édentée maxillaire et les dents antagonistes rendant impossible toute restauration prothétique maxillaire.
Fig.1f : Egression importante de 26 et réduction de l’espace disponible entre la crête édentée maxillaire et les dents antagonistes rendant impossible toute restauration prothétique maxillaire.
Fig. 2a : Au moyen de la Gutta, on met en évidence l’importance de la correction à apporter.
Fig. 2a : Au moyen de la Gutta, on met en évidence l’importance de la correction à apporter.
Fig. 2b : Correction faite par collage au composite et disparition de l’inflammation.
Fig. 2b : Correction faite par collage au composite et disparition de l’inflammation.
INSUFFISANCE DE L’EMPREINTE DES SURFACES D’APPUIL’expérience clinique montre que les défauts  les  plus  rencontrés  à  ce  niveau 
sont :
- Le non enregistrement des trigones et des tubérosités alors que ces éléments anatomiques sont les éléments majeurs de stabilisation dans le plan horizontal et vertical,
- La sous estimation de la région rétro-incisive mandibulaire lors de l’examen clinique et lors de l’empreinte, alors que c’est elle qui conditionne le choix de l’armature principale mandibulaire,
- Des édentations de longue étendue, traitées comme des édentations encastrées (empreintes en un seul temps),alors qu’elles nécessitent, l’utilisation d’un porte empreinte individuel, un remarginage périphérique pour situer les limites exactes et physiologiques de la future prothèse et une technique d’empreinte appropriée tenant compte de la différence de dépressibilité existant entre le parodonte et la fibromuqueuse (3).

Fig.3a : Armature réduite alors que l’édentement est important.
Fig.3a : Armature réduite alors que l’édentement est important.

Fig.3b : Surcharge de la plaque qui ne remplace que trois dents. La rétention postérieure sur la 16 et la 17 est assez suffisante pour que l’appui cingulaire sur la 12 et la rétention sur la 13 soient éliminés.      - La selle en arrière de 26 est également inutile car elle ne fait que créer un autre axe de rotation,      - Par ailleurs, la barre coronaire pouvait être substituée par un simple appui indirect sur la fossette distale de 24.
Fig.3b : Surcharge de la plaque qui ne remplace que trois dents. La rétention postérieure sur la 16 et la 17 est assez suffisante pour que l’appui cingulaire sur la 12 et la rétention sur la 13 soient éliminés. - La selle en arrière de 26 est également inutile car elle ne fait que créer un autre axe de rotation, - Par ailleurs, la barre coronaire pouvait être substituée par un simple appui indirect sur la fossette distale de 24.


DEFAUTS DE CONCEPTION PROTHETIQUELa conception du châssis prothétique exclut un ou plusieurs objectifs esthétiques, d’équilibre et du respect des structures biologiques.
Armature :
- Non  adéquation entre le type de l’armature et l’étendue de  l’édentement (Fig.3a et 3b)
- Insuffisance du décolletage (fig.4) 
La plaque base doit se maintenir à distance des organes dentaires. Le décolletage malheureusement impossible sur la face proximale des dents jouxtant les crêtes édentées, doit être large sur la face linguale ( au moins 5 millimètres) et franc afin d’éviter tout risque de pincement (4).
Fig.4 : La règle des 5 millimètres n’est pas respectée.
Fig.4 : La règle des 5 millimètres n’est pas respectée.
Fig.5a : Absence de taquet occlusal sur la fossette mésiale de 34 alors que la logette destinée à cet effet est déjà préparée.
Fig.5a : Absence de taquet occlusal sur la fossette mésiale de 34 alors que la logette destinée à cet effet est déjà préparée.
Fig.5b : Taquet occlusal en distal de la dent terminale de la selle libre, ce qui empêche le mouvement de rotation distale verticale de s’exprimer, donc action scoliodontique de cette dent et résorption accélérée de la crête édentée.
Fig.5b : Taquet occlusal en distal de la dent terminale de la selle libre, ce qui empêche le mouvement de rotation distale verticale de s’exprimer, donc action scoliodontique de cette dent et résorption accélérée de la crête édentée.
Fig.5c : Appui cingulaire de forme inadéquate.
Fig.5c : Appui cingulaire de forme inadéquate.
Fig. 5d : Forme idéale de l’appui cingulaire, sous forme d’un accent circonflexe.
Fig. 5d : Forme idéale de l’appui cingulaire, sous forme d’un accent circonflexe.
Appuis occlusaux (fig.5a à 5d) :
Les erreurs rencontrées à ce niveau, concernent soit leur nombre, soit leur forme, soit encore leur situation sur les dents.
Crochets (Fig.6a et 6b) :
Barres de stabilisation (fig.7)
L’élément de stabilisation : barre cingulaire ou barre coronaire, situé correctement sur un plan de guide suffisant, joue un rôle efficace en améliorant la rétention de la prothèse et en s’opposant aux forces latérales. Celles-ci posent moins de problèmes au maxillaire, car une grande partie de ces charges est transmise plutôt à l’os alvéolaire de la voûte palatine par un recouvrement palatin maximum, qu’à la mandibule où la surface d’appui est réduite (5).
Fig. 7 : Barre cingulaire reposant directement sur les collets des dents, donc elle ne prend plus le nom de barre cingulaire mais plutôt de barre cervicale.
Fig. 7 : Barre cingulaire reposant directement sur les collets des dents, donc elle ne prend plus le nom de barre cingulaire mais plutôt de barre cervicale.
Selles (fig.8a et 8b):
Elles recouvrent les crêtes édentées, dans la limite compatible avec le respect des indices biologiques, tout en ménageant une place pour la résine de base qui va assurer la liaison entre les dents prothétiques et le châssis métallique et qui va permettre les rebasages ultérieurs (6).
Prothèse combinée (fig.9a à 9d):
En cas de prothèse composite, les éléments conjoints supports de la prothèse adjointe partielle voient leur morphologie systématiquement modifiée pour répondre aux impératifs de rétention et de stabilisation. Les emplacements nécessaires aux taquets occlusaux, aux crochets et à la barre cingulo-coronaire sont prévus dans la masse des parties métalliques des couronnes pour ne pas créer de surcontours nocifs pour les tissus parodontaux et désagréables au confort du patient (4).
Liaison entre selles et éléments à appui dento-parodontal (fig.10):
La façon dont sont reliés ces éléments joue un rôle très important dans l’équilibre de l’ensemble, dans la stabilité occlusale et dans la répartition sans surcharges des forces fonctionnelles (6). 
Fig.6a : Le crochet ne circonscrit pas suffisamment la dent, donc possibilité de  forces de torsion sur celle-ci.
Fig.6a : Le crochet ne circonscrit pas suffisamment la dent, donc possibilité de forces de torsion sur celle-ci.
Fig.6b : Le crochet à jonction vestibulaire ne se justifie pas dans ce cas, puisque la hauteur de la gencive attachée est insuffisante.
Fig.6b : Le crochet à jonction vestibulaire ne se justifie pas dans ce cas, puisque la hauteur de la gencive attachée est insuffisante.
Fig.8a :  Selles en contact avec les crêtes édentées (1).
Fig.8a : Selles en contact avec les crêtes édentées (1).
Fig.8b :  Selles en contact avec les crêtes édentées (2).
Fig.8b : Selles en contact avec les crêtes édentées (2).
Fig.9a : Cas idéal. Réalisation d’une couronne coulée sur  la 27 avec aménagement de site d’accueil pour la future prothèse.
Fig.9a : Cas idéal. Réalisation d’une couronne coulée sur la 27 avec aménagement de site d’accueil pour la future prothèse.
Fig.9b : La logette occlusale aménagée sur la couronne prothétique de la 45 est peu profonde. Son plancher est insuffisamment abaissé en hauteur : risque de délogement et de fracture du taquet, à comparer à celle préparée aux dépens de l’émail sur la 47 qui est correcte.
Fig.9b : La logette occlusale aménagée sur la couronne prothétique de la 45 est peu profonde. Son plancher est insuffisamment abaissé en hauteur : risque de délogement et de fracture du taquet, à comparer à celle préparée aux dépens de l’émail sur la 47 qui est correcte.
Fig.9c : Mauvais fraisage sur la couronne de la 17. Situation haute de l’épaulement devant recevoir le bras de calage du crochet. Celui-ci va interférer avec l’occlusion. Etant éloigné du centre de gravité de la dent, il y a  risque de forces de torsions sur celle-ci.
Fig.9c : Mauvais fraisage sur la couronne de la 17. Situation haute de l’épaulement devant recevoir le bras de calage du crochet. Celui-ci va interférer avec l’occlusion. Etant éloigné du centre de gravité de la dent, il y a risque de forces de torsions sur celle-ci.
Fig.9d : Couronnes sur la 16 et 17. - Défaut de conception des crêtes marginales pour le franchissement occlusal du crochet  Bonwill, - Sur les faces vestibulaires, il n’a pas été prévu de bombés cervicaux pour la rétention du crochet Bonwill, ce qui explique sa situation proche de la gencive marginale.
Fig.9d : Couronnes sur la 16 et 17. - Défaut de conception des crêtes marginales pour le franchissement occlusal du crochet Bonwill, - Sur les faces vestibulaires, il n’a pas été prévu de bombés cervicaux pour la rétention du crochet Bonwill, ce qui explique sa situation proche de la gencive marginale.
Fig.10 : La liaison rigide entre l’appui dento-parodontal et l’appui ostéo-muqueux dans les édentements terminaux n’est plus admise actuellement, car elle se comporte comme un taquet distal qui, à la longue entraînera la mobilisation de la dent concernée.
Fig.10 : La liaison rigide entre l’appui dento-parodontal et l’appui ostéo-muqueux dans les édentements terminaux n’est plus admise actuellement, car elle se comporte comme un taquet distal qui, à la longue entraînera la mobilisation de la dent concernée.
DEFAUTS LIES AU MONTAGE DES DENTS PROTHETIQUES Ces défauts intéressent la mauvaise gestion de l’espace disponible pour la mise en place des dents prothétiques (fig.11a et 11b), le montage des dents prothétiques sur les tubérosités et sur les trigones et l’absence de points de contact entre dents naturelles et dents prothétiques. 

CONCLUSION

Afin d’éviter ces erreurs, il incombe au praticien de préparer son patient à recevoir la future prothèse, de réaliser lui-même le tracé du châssis métallique en intégrant l’ensemble des connaissances biologiques, physiologiques et mécaniques. Il importe au prothésiste d’élaborer la prothèse avec précision en respectant les principes de conception définis par le praticien.

Enfin, la pérennité de l’œuvre est fonction du degré de motivation du patient, du respect des différents contrôles périodiques et de la réévaluation de l’occlusion et du terrain par le praticien dans le temps.
Fig.11a : Espace disponible réduit. La mise en place d’une dent prothétique en résine est sujette à des décollements répétés et aux fractures. La réalisation d’une dent métallique est justifiée d’autant plus qu’elle intéresse le secteur postérieur.
Fig.11a : Espace disponible réduit. La mise en place d’une dent prothétique en résine est sujette à des décollements répétés et aux fractures. La réalisation d’une dent métallique est justifiée d’autant plus qu’elle intéresse le secteur postérieur.
Fig.11b : Diastème secondaire à l’édentement. Pour des raisons esthétiques, le hiatus entre la 22 et la 23 doit être fermé au moyen d’une orthodontie mineure pour éviter la mise en place d’une dent prothétique en surnombre.
Fig.11b : Diastème secondaire à l’édentement. Pour des raisons esthétiques, le hiatus entre la 22 et la 23 doit être fermé au moyen d’une orthodontie mineure pour éviter la mise en place d’une dent prothétique en surnombre.


BIBLIOGRAPHIE1 - Vigiue G., Vincent B., Cadeau E. , Les crochets, mesures et équilibres. Une  approche rationnelle en prothèse amovible, Cah. de proth., (1997) n° 97, pp. 75-82
2 - Archien C., La Chaîne prothétique en prothèse amovible partielle, Clinic (1997). Ed., CdP, Vol. 18,  n°  9, pp. 466-548
3 - Buch D., Batarec E., Begin M., Renault P., Prothèse partielle amovible au  quotidien (1996) Ed., CdP, Paris
4 - Borel JC., Schittly J., Exbrayat J., Manuel de prothèse partielle amovible, 2ème (1994) Ed., Masson, Paris
5 - Davenport  JC., Basker, RM., Meath JR., Ralph JP., Atlas de prothèse adjointe partielle, (1990) Ed., CdP, Paris
6 - Batarec E., Buch . D., Abrégé de prothèse adjointe partielle (1989), Ed., Masson, Paris



source: http://www.lecourrierdudentiste.com/dossiers-du-mois/petites-erreurs-sources-de-grands-echecs-en-prothese-adjointe-partielle.htm
 

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Guide d’achat de produits et matériel à l’attention du médecin dentiste

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 Les fournisseurs dentaires offrent une large gamme de produits et de matériel posant au praticien la problématique du choix.

Avant l’achat de tout produit ou matériel dentaire, les éléments clés à vérifier sont les normes et les dossiers techniques. Seule la maîtrise de ces éléments aide à comparer entre les différentes fournitures dentaires en terme d’efficacité et de déterminer le rapport qualité-prix, sans se laisser influencer ni par les publicités ni par les offres promotionnelles.

Comment faire le choix entre les différents produits proposés pour assurer une meilleure qualité et une meilleure rentabilité ?


LES NORMESLes normes sont des accords documentés contenant des exigences ou autres critères précis destinés à être utilisés systématiquement en tant que règles, lignes directrices pour assurer que: activités, processus ou produits sont réalisés de manière conforme à satisfaire le besoin du consommateur.
En effet, dans chaque pays il existe des organismes qui éditent des normes qui leur sont propres.
Les produits dentaires commercialisés au Maroc répondent à 2 types de normes:
- Les normes en rapport avec les produits désinfectants et les produits consommables sont les normes de l’Association Française de Normalisation (AFNOR) et les normes européennes. Pour ce qui est des désinfectants, les normes éditées par ces organismes sont des descriptions d’un protocole opératoire destiné à mesurer l’efficacité d’une solution désinfectante. La norme précise alors les souches microbiennes, le niveau de réduction requis de la contamination microbienne ou virale, le temps et la température d’application et mentionne la présence éventuelle de matières interférentes. Le résultat de cette évaluation s’exprime par la dilution maximale du produit.
- Les normes concernant le gros matériel tel que les autoclaves, les cuves à US…sont les normes de l’organisation internationale de normalisation (ISO).


Les normes AFNOR (Association Française de Normalisation):
Les normes de l’AFNOR sont des normes d’essai qui permettent d’évaluer, dans des conditions fixées, l’activité d’un produit sur un type donné de micro-organismes et de qualifier ce produit si l’exigence de résultat, définie dans chaque norme, est atteinte.
La concentration d’un désinfectant, la durée de son contact avec les micro-organismes, la température pendant le contact et le niveau d’inactivation observé déterminent son activité antimicrobienne. On détermine ainsi l’activité de base des produits en termes de bactéricidie, fongicidie, sporicidie et virucidie.
L’utilisation de substances interférentes (protéines, eaux dures…) et de surfaces particulières permet de délivrer des normes d’application plus proches de la réalité de l’utilisation d’un produit.
Les études des propriétés bactéricides, fongicides et sporicides sont fondées sur 2 principes donnant des résultats analogues :
- La dilution-neutralisation: consiste à mettre en contact pendant 5 min, à 20°, des souches bactériennes de référence en suspension avec différentes concentrations du produit testé puis à neutraliser le produit. Pour chaque dilution, on dénombre le nombre de survivants, ce qui permet alors de trouver la concentration minimale efficace permettant d’obtenir une diminution de 5 log du nombre de bactéries initiales.
- La filtration sur membrane: est fondée sur la filtration à travers une membrane d’une solution contenant les souches bactériennes de référence et les différentes dilutions du produit à tester. Après plusieurs lavages successifs des membranes pour éliminer la quasi-totalité du produit testé, les membranes sont déposées sur un milieu de culture contenant le neutralisant. Les survivants sont dénombrés et la concentration efficace est déterminée
L’AFNOR édite la série des normes NF qui identifie habituellement un document par la forme NF L CC-CCC dans la nomenclature nationale française, L étant une lettre représentant la classe et C étant un chiffre.
Certaines de ces normes peuvent avoir un second identifiant quand elles sont reprises en tant que normes internationales ou quand elles sont conçues en collaboration avec des organismes internationaux de normalisation.
Ainsi,
- les normes européennes éditées par l’AFNOR sont de la forme NF EN CC…
- Les normes internationales éditées par l’AFNOR: NF ISO CC.
Quand une norme française est à l’état d’ébauche et de discussion préopératoire, un préfixe PR (projet) précède le préfixe NF.
Aujourd’hui, les nouvelles normes purement NF sont devenues très rares, la grande majorité sont des normes NF EN (européennes), les autres sont des normes NF EN ISO (internationales).

Les normes européennes

L’approche européenne se caractérise par une démarche progressive. Elle s’appuie sur une phase d’essai en suspension, ayant pour objectif de déterminer l’activité de base du produit en présence de neutralisant, suivie d’essais en conditions représentatives de la pratique, pour finir par une phase d’étude «in vivo» ou «in situ» sur le terrain hospitalier qui permettra de déterminer les couples temps et doses efficaces.
Ainsi 3 niveaux de normes sont définis selon ce schéma :
- Phase 1 : normes de base indépendantes de l’application qui correspond à l’activité de base du produit (essais de suspension sans substance interférente).
- Phase 2 étape 1 : normes d’application qui correspondent à des essais de suspension avec substances interférentes dans des conditions représentant l’utilisation pratique.
- Phase 2 étape 2 : normes d’application avec substances interférentes et simulant les conditions pratiques d’usage.

Les normes de l’international standart organization 
(ISO)

L’organisation internationale de normalisation (ou ISO), plus grand organisme de normalisation au monde, est composée de représentants d’organisations nationales de normalisation de 157 pays. Cette organisation, créée en 1947, a pour but de produire des normes internationales dans les domaines industriels et commerciaux appelées normes ISO. 


Autres normes :
Il existe d’autres normes telles que les normes américaines et les normes canadiennes qui sont élaborées pour répondre aux besoins des citoyens de ces pays.
Les normes de l’association canadienne de normalisation (CSA) sont codifiées «CSA-XXXX-année». Si la norme est une norme nationale au canada, elle est alors codée «CAN/CSA-XXXX-année». Les normes CSA rédigées en français s’identifient par la présence de la lettre F.
Les normes américaines, quant à elles, sont éditées par l’ANSI (American National Standards Institue) et sont codifiées comme suit «ANSI-XXXX-année». Lorsque l’ANSI acquiesce des normes publiées par d’autres organismes de normalisation, elles sont codifiées «ANSI/organisme-XXXX-année».

LES CRITERES DE CHOIX DES ELEMENTS DE PROTECTION INDIVIDUELLE

Eléments de protection individuelle du praticien
La tenue d’exercice quotidien

Les praticiens ont pendant longtemps opté pour le coton, cependant le mélange polyester-coton (65%-35%) reste la référence en matière de vêtement hospitalier, il est plus résistant que le mélange 50/50. D’entretien facile, il autorise un lavage à haute température. Il émet peu de particules. Il a des propriétés isolantes; résiste à l’humidité et présente une moindre adhérence aux micro-organismes par rapport au coton seul. En blanc, son grammage habituel est supérieur ou égal à 200 g/m2 pour ne pas être transparent.
Il est souhaitable que ces tenues soient:
- Antistatiques, c’est-à-dire qui empêchent ou limitent la formation de l’énergie statique.
- Non propagatrices des flammes.
- Confortables et faciles à entretenir.
D’autres textiles sont disponibles, type 100% polyester dont la diffusion reste limitée en raison du coût. Parmi ces évolutions technologiques, on peut citer le polyester texturé qui est composé d’un filament classique enrobé de micro-filaments. Il se rapproche des qualités de touché du coton ainsi que de ses qualités de confort et d’absorption de la transpiration, contrairement à une fibre polyester classique.
FibresAvantagesInconvénientsEntretien
CotonConfort- Dissémine les particules qui entrent à son contact
- Ne résiste pas aux acides
- Ne permet pas l’usage des couleurs
- Se froisse très rapidement
- Lavable
- Stérilisable
Tergal
(mélange polyester coton)
- Particules retenues à l’intérieur même du tissu (pas de contamination de l’environnement)
- L’électricité statique limite la dissémination des particules
- Permet l’utilisation des couleurs
- Rétrécit peu
- Résistant aux acides
- Repassage parfait
- Lavable
- Stérilisable
- économique
Vêtements professionnels : avantages et inconvénients des différentes fibres constituant les textiles
Par ailleurs, la tenue doit remplacer ou recouvrir largement les vêtements civils.
La tunique et le pantalon sont deux éléments indissociables.
La tunique doit être:
- A manches courtes
- Avec un système d’ouverture facilitant le retrait afin d’éviter tout contact de la tenue avec le visage
- De longueur suffisante pour couvrir le haut des cuisses
- Avec un nombre limité de poches, voire sans poches.
Le pantalon, quant à lui, doit être:
- Droit et de longueur adaptée
- De préférence élastiqué à la taille
- Sans poche.

La tenue chirurgicale
Elle doit être en non-tissé car elle réduit l’émission de particules en assurant un meilleur contrôle de l’aéro-bio-contamination par les agents pathogènes.
Sa dimension doit être en adéquation avec la taille de la personne qui la porte.
La fermeture de la casaque se fera dans le dos, et sera soit droite (velcro, pression), soit croisée avec un lacet de fermeture.

Les chaussures
Des chaussures bien aérées, type sabot médical, ayant les caractéristiques suivantes seront de préférence choisies:
- Légères et confortables,
- Fermées sur le dessus et au bout,
- Efficacement ventilées,
- Lavables,
- Anti-dérapantes et anti-transpirantes,
- Bonne tenue au pied.

Les surchaussures

Les surchaussures à usage unique seront de préférence:
- Maintenues par un large élastique,
- Avec semelles anti-dérapantes pour une plus grande sécurité,
- Légères et rapides à enfiler.

Les lunettes de protection
Elles doivent:
- Présenter une protection latérale, et donc bien couvrir les yeux,
- Etre larges avec bords épais et arrondis auxquels peuvent être adaptées des lunettes de correction,
- Etre résistantes à la rayure,
- Etre anti-reflets,
- Présenter un effet anti-buée.

Le masque

Le choix du masque se fait selon l’objectif recherché et tient compte:
- Des critères d’efficacité en termes de filtration des bactéries et des particules,
- De la durée d’efficacité,
- Des caractéristiques de tolérance cutanée.
Le masque doit:
- Couvrir le nez et la bouche,
- Etre équipé d’une barrette nasale intégrée, permettant une adaptation anatomique,
- Etre facile à revêtir,
- Etre le plus confortable possible, ne gênant ni la conversation avec le patient ni la respiration par une résistance au passage de l’air trop élevée.
La norme EN 14683 relative aux masques chirurgicaux, adoptée par le comité européen de normalisation le 19 septembre 2005 donne une classification en 4 types :
TestType IType IRType IIType IIR
Efficacité de filtration bactérienne exprimée en %>95>95>98>98
Pression différentielle exprimée en Pascal<29,4<49<29,4<49
Pression de la résistance aux éclaboussures exprimée en mm de mercureNon exigé>120Non exigé>120

Les masques IR et IIR sont dits «résistants aux éclaboussures».

Les gants

Choix en fonction du matériau
Le produit de référence reste le latex, mais il existe aussi d’autres matériaux de synthèse. Certains latex sont même recouverts d’une couche d’un autre élastomère type polyuréthanne.
Le latex peut se présenter poudré (la poudre employée aujourd’hui est de l’amidon de mais), ou non. Le choix se fera en fonction de la tolérance cutanée individuelle, la poudre étant le vecteur des allergies aux protéines du latex.
L’usage des gants à faible teneur en poudre ou en particules devrait prévenir l’apparition des premières allergies aux protéines de latex.
Une qualité de latex présentant la plus faible quantité résiduelle des additifs chimiques sera recommandée pour prévenir les allergies chimiques.
Les gants en caoutchouc synthétique ou en vinyle seront utilisés si les réactions allergiques persistent après ces différents niveaux de prévention. Ils seront directement utilisés dans le cas ou le patient présente une allergie au latex.
La qualité des gants proposés dans le commerce peut être appréciée en fonction de leur conformité aux normes européennes:
- La norme NF EN 420 fixe les exigences générales en terme de conception, d’ergonomie, de confort, de sécurité et d’efficacité. Elle ne s’applique pas aux gants de chirurgie mais seulement aux gants de protection à usage unique utilisés lors des soins,
- La norme NF EN 455-1-Mai 1994, teste l’étanchéité à l’eau pour permettre la détection de micro-trous. Elle s’applique aux gants de chirurgie et aux gants de soins stériles ou non,
- La norme NF EN 455-2-Avril 1995, teste la résistance à l’étirement des gants.
- La norme NF EN 455-3-Mai 2000 spécifie les exigences permettant d’évaluer la sécurité biologique des gants médicaux à usage unique et détermine la quantité de protéines contenues dans les gants en latex. Elle mentionne les exigences d’étiquetage et d’emballage des gants.
Certains fournisseurs ont choisi d’adopter, en plus de ces normes, le label NF Médical qui correspond à un engagement à ne fournir que des lots conformes aux normes en vigueur.
MatériauLatexVinyleNitrile
OrigineCaoutchouc de l’Hevea brasiliensisChlorure de polyvinyle, polymère synthétiqueButadiène nitrile acrylique, copolymère synthétique
BarrièreFiable et efficace- Modérée compte tenu de sa résistance physique et chimique limitée
- L’efficacité de la barrière dépend de la rigueur de son utilisation
- Offre des propriétés d’élasticité et de résistance supérieures au vinyle et au latex
- Constitue une excellente barrière
Résistance physiqueSupérieureLimitéeExcellente résistance à la traction et à la perforation
ElasticitéNiveaux élevés de mémoire et d’allongementFaible à moyenne avec une souplesse modéréeMoyenne à haute, s’adaptant à la main de l’utilisateur
Durabilité- Haute résistance au déchirement et à la perforation
- Taux de défaillance en cours d’utilisation entre 0 et 9%
- Faible résistance
- Taux de défaillance entre 22 et 63%
- Haute résistance au déchirement et à la perforation
- En cas de perforation, l’entaille est visible et se propage aisément
- Taux de défaillance entre 1 et 3%
Résistance chimique- Bonne à excellente avec divers produits chimiques courants
- Utilisation déconseillée avec les produits huileux
- Aux composés acides et alcalins
- Aux alcools ordinaires
Bonne à excellente avec divers produits chimiques courants
Compatibilité avec les lotionsUniquement à base d’eau et de glycérineUniquement à base d’eau et de glycérineUniquement à base d’eau et de glycérine
CoûtFaible à modéréFaible à modéréModéré à élevé
Caractéristiques des trois principaux matériaux entrant dans la composition des gants

Choix en fonction de l’usage
Deux types de gants se distinguent par leurs dimensions et leurs caractéristiques techniques. Il s’agit des gants d’examen et des gants chirurgicaux.
Les gants d’examen:
Ils sont stériles ou non.
De ce fait, ils relèvent de l’auto-marquage «CE» accompagné, le cas échéant, d’une vérification du procédé de stérilisation par un organisme notifié.
Leur objectif est d’assurer une protection du personnel lors des actes thérapeutiques et pour la manipulation du matériel contaminé.
Des gants stériles sont nécessaires lorsque les soins nécessitent un niveau de traitement aseptique.
Les caractéristiques dimensionnelles de base sont:
- Une longueur moyenne réduite à la couverture de la main, de 240 mm.
- Un maximum de 5 tailles: XS, S, M, L, XL.
Leur présentation, non stérile, est en général en boîte distributrice de 100 unités.
Lorsqu’ils sont stériles, ils peuvent présenter des particularités, comme une manchette allongée jusqu’à 270 mm, leur conférant l’appellation non normative de «gants d’intervention».


Les gants chirurgicaux:
Stériles, de forme anatomique, le pouce étant légèrement décalé par rapport au plan de la main et placé devant l’index, ils sont conçus pour être utilisés pour les actes invasifs, en chirurgie et en implantologie.
Leur certification, par rapport aux exigences des normes harmonisées NF EN 455-1, -2, -3, les rend conformes aux exigences essentielles du marquage CE.
Leur longueur, en moyenne 300 mm, présente une manchette à bout droit ou roulé. Elle peut être également en fuseau ou gaufrée pour assurer une bonne fixation sur les manches des casaques chirurgicales.
Leur largeur de paume se décline de la taille 5 à la taille 9, par demi-tailles.
Les gants de chirurgie existent en différents matériaux: latex poudré ou non, latex traité par chloration, latex avec enduction interne en polyuréthanne, silicone ou autre polymère…, voire tout récemment en copolymère SIS (styrène, isoprène, styrène).
Ils sont présentés par paire, dans un emballage double dont la qualité conditionne à la fois une bonne conservation et leur mise à disposition aseptique.

Les gants de ménage:

Epais et réutilisables, ils sont utilisés pour le traitement des dispositifs médicaux et pour le ménage du cabinet.

Critères de choix généraux

Il convient en premier lieu de vérifier que le modèle choisi est certifié «NF-médical» qui constitue le mode de preuve privilégié pour garantir la conformité des produits aux exigences essentielles de santé et de sécurité dans la directive 93/42/CEE relative aux dispositifs médicaux.
Ils doivent être conformes à la réglementation (marquage CE obligatoire depuis le 14 juin 1998), aux normes européennes EN 455-1, EN 455-2, EN 455-3 et aux normes AFNOR NFS 90-001, NFS 90-002, NFS 90-003, qui assurent une protection suffisante.
Les gants de chirurgie et d’examen doivent présenter une qualité prouvant:
- L’absence de porosités et de trous,
- Un faible coefficient d’hydratation,
- Une haute élongation à la traction,
- Une bonne résistance à la rupture et à la perforation,
- Imperméabilité,
- Préservation de la sensibilité tactile,
- Bonne préhension des instruments sans glisser,
- Forme et taille adaptées à la main,
- La forme anatomique avec le pouce décalé procurera un meilleur confort et évitera la fatigue due aux tensions musculaires,
- Ni trop rigides, ni trop lâches,
- Faciles à enfiler et à enlever,
- Résistants aux produits chimiques,
- Compatibles avec certains matériaux,
- Très faible teneur en protéines pour minimiser les risques d’allergie,
- Coût abordable.

La charlotte
Il faut prendre en compte le grammage et les descriptifs des fournisseurs. La qualité du non-tissé doit être suffisamment épaisse et la trame serrée pour ne pas laisser passer de cheveux.

Eléments de protection du patient
Les champs jetables
Pour les actes courants, ils doivent être:
- Non-tissés,
- Absorbants,
- Plastifiés d’un côté,
- Etanches,
- Imperméables aux germes pathogènes,
- Souples et faciles à draper.

Pour les actes chirurgicaux, ils doivent être:
- Non-tissés,
- Absorbants,
- Plastifiés,
- Imperméables et non pelucheux,
- Capacité de filtration,
- Résistants à la perforation et à la déchirure,
- De dimension suffisamment large pour couvrir tout l’espace découvert,
- Traitement antistatique,
- Emballage stérile unitaire.

Les housses protège-têtières

- Non-tissées,
- Renforcées d’une couche de plastique à l’intérieur,
- Protection maximale en couvrant toute la têtière,
- Adaptation maximale à tous types de têtières.

Les embouts de protection pour la seringue air-eau
- A usage unique,
- Faciles à mettre en place,
- Embout flexible et coudable, sans mémoire de forme,
- Possibilité d’atteindre les endroits les plus difficiles d’accès tout en conservant la qualité du spray,
- Extrémité arrondie pour ne pas blesser le patient,
- 2 conduits différents qui guident l’air et l’eau dans la seringue. L’air doit sortir 100% sec.

Le système d’aspiration
La canule salivaire et l’aspiration chirurgicale
- A usage unique,
- De forme ergonomique,
- Silencieuse.
Le moteur d’aspiration
Il est à noter que le moteur d’aspiration peut être fixe ou mobile. Ce dernier système est à proscrire car l’air inspiré est rejeté dans le cabinet et contamine l’atmosphère de la zone de soins. Dans le cas d’un système fixe, l’échappement doit se situer à l’extérieur pour éviter la contamination de l’air du cabinet. Ce phénomène est encore plus important si le compresseur de l’unit se situe dans la même pièce: tous les instruments fonctionnant à l’air comprimé seraient alors contaminés.
Les canalisations de l’aspiration doivent être lisses aussi bien à l’intérieur qu’à l’extérieur pour retenir le moins de particules possibles et pouvoir être aisément nettoyées.
Le filtre de l’aspiration doit être régulièrement nettoyé et remplacé.


Les bains de bouche pré-opératoires
Le choix d’un antiseptique tiendra compte:
- Des qualités physiques: tension superficielle basse, stabilité chimique pendant le stockage, demi-vie longue…
- De l’absence d’effets secondaires: inodore, indolore, pas de coloration,
- Des qualités d’efficacité: activité germicide importante, spectre d’activité large, innocuité vis-à-vis des tissus, rémanence…
Afin de conserver ces produits et de réduire les coûts globaux du cabinet dentaire, les précautions générales d’utilisation des antiseptiques sont à respecter:
- Proscrire les mélanges et rester dans la même gamme de principes actifs lors de la réalisation de soins successifs,
- Ne pas déconditionner ni transvaser,
- Utiliser de préférence les petits conditionnements ou des doses unitaires. Les monodoses sont indispensables pour les solutions acqueuses qui se contaminent fréquemment,
- Privilégier une ouverture facile sans risque de contamination,
- Indiquer la date d’ouverture sur le flacon et respecter la durée d’utilisation,
- Vérifier la date de péremption,
- Conserver à l’abri de la lumière et de la chaleur.


La digue
- Doit être hautement extensible,
- Résistante à la déchirure,
- Parfaitement étanche,
- Choisir une couleur foncée pour un bon confort visuel.
Sachant que c’est un produit périssable, la digue en stock doit être maintenue au réfrigérateur pour ralentir son durcissement. On limitera ainsi le risque de fragilisation qui se traduit par de fréquentes déchirures lors de la pose.


CRITERES DE CHOIX POUR LES PRODUITS DESINFECTANTSIl existe sur le marché tout un arsenal de produits désinfectants mais ils ne sont pas tous destinés au même usage, ils se distinguent par leur principe actif de base et leur concentration d’utilisation. En effet chaque opération de désinfection et d’antisepsie à réaliser nécessite un désinfectant approprié et spécifique.


Différents désinfectants pour différents usagesL’antisepsie des mains
Différentes solutions antiseptiques sont mises sur le marché. La solution choisie ne doit être ni allergisante, ni toxique, ni caustique.
L’activité virucide n’est pas exigée.
Phase/étapesActivitésNormes
Normes de baseBactéricide
Levuricide
EN 1040
EN 1275 sur Candida
Normes d’application
Phase 2 étape 1
Bactéricide
Virucide
EN 13727 révisée
EN 14 476
Normes d’application
Phase 2 étape 2
Simulation de la technique avec frottements des mains
Contamination artificielle avec E. coliEN 1499
EN 1500
EN 12791
Critères et normes requises pour l’antisepsie des mains


Les produits désinfectants pour système d’aspiration
Ces produits sont reconnus pour leur propriété antimicrobienne.
La principale qualité demandée est de ne pas mousser.
Leur capacité détergente (élimination du sang et des débris à l’intérieur des tuyaux d’aspiration) n’est, à l’heure actuelle, pas encore normalisée.


La désinfection des plans de travail et des zones de soins
Elle est effectuée avec des lingettes imprégnées de désinfectants destinées au nettoyage et à la désinfection des surfaces et mobilier des cabinets dentaires. Elles sont prêtes à l’emploi.
Des sprays peuvent également être utilisés sur des surfaces préalablement nettoyées.


Les produits désinfectants pour le nettoyage du sol, des surfaces et mobilier de cabinet
Ils s’utilisent dilués ou sont prêts à l’emploi selon les produits. L’inscription dans cette rubrique ne prend pas en compte l’efficacité détergente qui, à l’heure actuelle, n’est pas normalisée. Dans tous les cas, seuls des essais de produits permettent à l’utilisateur d’étayer son choix. Ils sont de composition différente de celui utilisé pour les instruments.
Ces produits doivent être conformes aux normes :
- NF EN 1040,
- NF EN 1275 : exigence limitée à l’activité lévuricide,
- NF EN 1276, en conditions de saleté,
- NF T 72-170 en conditions de saleté.


Les produits détergents-désinfectants pour la pré-désinfection des dispositifs médicaux
Ce sont des produits destinés à nettoyer et désinfecter tous les instruments réutilisables courants, ainsi que le matériel de chirurgie. Sauf restrictions expressément formulées par le fabricant, la petite instrumentation rotative ou endocanalaire peut, elle aussi, être traitée avec ces produits.
Les détergents-désinfectants peuvent également être utilisés dans un bac à US.
Ils doivent répondre aux normes:
- NF EN 13 727 (T 72-600)
- NF EN 13 624 (T 72-600) en conditions de saleté: exigence limitée à l’activité levuricide.
L’activité virucide n’est pas exigée, mais si elle figure dans le dossier technique d’un produit, la concentration active et le temps de contact sont précisés dans la colonne «spécificités». Elle doit, dans ce cas, être réalisée selon la méthodologie de la norme NF EN 14476, en conditions de saleté, ou NF T 72-180. Pour cette dernière norme, les dossiers techniques comportant au moins l’évaluation d’une activité sur poliovirus ont été pris en compte.
Pour un produit pré-désinfectant, les normes NF EN 1040, NF EN 1275 et NF 72-170 ou NF 72-171 suffisent. Une solution prédésinfectante est bactéricide et fongicide, parfois virucide. Elle doit avoir une action détergente. Elle ne doit pas contenir d’aldéhydes qui fixent les protéines et favorisent l’apparition d’un biofilm défavorable à la stérilisation conseillée pour les agents transmissibles non conventionnels ou prions.
Il faut également privilégier l’achat des instruments répondant à toutes les exigences de sécurité en matière de nettoyage et de stérilisation. La qualification de stérilisable doit engager le fabricant à fournir un matériel supportant toutes les étapes de la procédure.


Les produits détergents-désinfectants pour la prédésinfection des dispositifs médicaux rotatifs ou à canaux et instruments dynamiques
Ce sont des produits destinés à la prédésinfection des petits instruments rotatifs et endocanalaires. Ils s’utilisent purs ou dilués et sont plus spécialement formulés pour les instruments fragiles, susceptibles de se corroder dans les solutions acqueuses de prédésinfection pour instrumentation classique.
Ils doivent également être conformes aux normes:
- NF EN 13 727 (T 72-175) en conditions de saleté,
- NF EN 13 624 (T 72-600).


Comment choisir un produit de désinfection?
Le choix d’un produit de nettoyage et/ou de désinfection pour le cabinet dentaire doit s’effectuer en utilisant des critères objectifs: activités normalisées, praticabilité et sécurité.
Cette analyse doit dans tous les cas être complétée par un essai au cabinet dentaire.
Ces produits doivent être détergents efficaces avec une enzyme protéolytique et surtout sans aldéhyde.


Les paramètres suivants doivent être vérifiés:
L’activité du produit
- Les normes validées correspondent-elles à l’utilisation prévue?
- Le produit examiné répond-il bien au besoin du cabinet et à l’usage prévu?
- La fiche technique est-elle précise, claire et complète?
- L’étiquette du conditionnement comporte-t-elle des informations précises, claires et complètes sur la concentration d’utilisation, le temps de contact, le mode de dilution et les contre-indications?


Les caractéristiques pratiques
- Le produit est-il agressif ou corrosif pour les surfaces à traiter ou pour les dispositifs médicaux?
- Les incompatibilités sont-elles notifiées?
- Le délai d’action est-il connu et compatible avec l’usage du produit?
- Le produit se dilue-t-il facilement?
- Le produit se rince-t-il facilement?
- Le produit est-il utilisable dans un bac à ultra-sons, et dans ce cas peut-il être chauffé?
- L’eau dure peut-elle diminuer son efficacité?
- La date de péremption est-elle signalée?
- Après dilution, le délai d’utilisation recommandé est-il connu?
- Le conditionnement du produit est-il ergonomique, stable?


La sécurité et l’ergonomie
- La toxicité du produit est-elle minimale pour les utilisateurs ?
- Le risque allergique est-il connu ?
- Le produit est-il biodégradable ?
- Le produit est-il inflammable ?
- L’étiquette et la documentation commerciale mentionnent-elles un numéro de téléphone pour obtenir des informations complémentaires ou des réponses à des questions particulières ?
- La fiche de données de sécurité du produit est-elle disponible au cabinet dentaire ?
- Un essai, au cabinet dentaire, particulièrement pour les produits destinés aux mains, a-t-il été effectué ?
- La formule a-t-elle été déposée dans un centre anti-poison identifié ?
- L’odeur du produit est-elle discrète ?


Le coût des produits
Une analyse des prix permet-elle de comparer les coûts réels? (produits prêts à l’emploi et à diluer, volumes, durée maximale d’utilisation des solutions…)
Certains produits peuvent être utilisés à plusieurs concentrations et temps de trempage. Il peut être intéressant, pour réduire le risque toxicologique et le coût, de préférer la plus basse concentration active si l’organisation du travail permet de choisir le plus longtemps de contact.


Savoir lire la fiche technique et l’étiquette d’un produit
La fiche technique et l’étiquetage d’un produit doivent permettre de connaitre les indications, l’activité anti-microbienne, les modalités d’utilisation…
Il faut faire attention aux produits dont les noms sont voisins, mais dont les concentrations, les temps de contact et même parfois les indications sont différents.
Pour chaque revendication d’activité antimicrobienne, doivent être mentionnés:
- L’intitulé de la norme,
- La concentration active,
- Le temps de contact nécessaire pour obtenir cette activité.


Exemples :
- Le produit est bactéricide à une concentration de 2% (selon la norme NF EN 13 727) et en un temps de trempage de 5 min.
- Il est virucide à une concentration de 5% (selon la norme NF T 72-180 ou NF EN 14 476) et en un temps de trempage de 30 min.


Il faut également contrôler la date de péremption, le numéro de lot, l’usage du produit ainsi que le marquage CE (communauté européenne).


CRITERES DE CHOIX POUR L’EQUIPEMENT DE STERILISATION
Les autoclaves de classe B

Le choix d’un autoclave est fonction des exigences du praticien.
Si l’utilisateur recherche un système totalement autonome, il privilégiera un stérilisateur qui permet une alimentation directe en eau déminéralisée après traitement de l’eau issue du réseau urbain ainsi qu’une vidange directe en continu.
Selon le volume d’instrumentation à traiter par jour, la capacité de la cuve ainsi que la facilité de rangement proposée doivent être prises en considération.
Si l’appareil est situé dans la salle de soins, il doit être compact.
La simplicité d’utilisation est également un critère à ne pas négliger.
Il doit enfin répondre aux normes suivantes :
- EN 13060 : autoclave de moins de 54 litres,
- EN 554 : stérilisation des dispositifs médicaux, validation et contrôle de routine pour la stérilisation à la vapeur d’eau,
- EN 13485 : dispositifs médicaux, systèmes de management de qualité,
- EN 9001 : systèmes de management de qualité,
- EN 14971 : application de la gestion des risques aux dispositifs médicaux,
- EN 61010 : régies de sécurité pour appareils électriques de mesurage, de régulation et de laboratoire,
- EN 6102.041 : instructions spécifiques pour les stérilisateurs à vapeur d’eau,
- EN 50081 et EN 50082 : compatibilité électronique.


Le bac de prédésinfectionLe bac de trempage doit être:
- suffisamment grand et de taille adaptée pour une immersion complète de l’instrumentation
- muni de couvercles étanches,
- en matière plastique,
- exclusivement réservé à la prédésinfection,
- gradué afin de réaliser la dilution adéquate de la solution prédésinfectante.


L’appareil de nettoyage aux USIl est souhaitable que l’appareil comporte une cuve en acier inoxydable d’une capacité de 2 à 10 litres.
Le générateur doit pouvoir délivrer une onde ultra-sonore située entre 25 et 50 KHz.
La puissance transmise sera de l’ordre de 80 à 100 W/l de liquide.
Le chauffage augmente l’effet nettoyant et bactéricide, la température idéale se situant entre 40 et 45°.
Le réglage de la durée des impulsions et de l’intervalle entre ces pulsations permet de moduler l’effet nettoyant et d’obtenir un dégazage correct de la solution nettoyante.
La fréquence des vibrations doit également être prise en compte. Alors que les dispositifs à fréquence fixe présentent une fréquence constante au cours du temps qui est optimisée pour un type de matériau, les bacs à fréquences variables, ont une fréquence qui évolue au cours du temps afin d’être efficace sur tous les types de matériaux.
Compte tenu des éclaboussures générées, la cuve doit pouvoir être fermée par un couvercle.
Enfin, il faut tenir compte de la nuisance sonore engendrée et choisir une cuve avec une isolation phonique.


Les autolaveursLe nettoyage des instruments par machine à laver est totalement automatisé et associe à la fois les actions mécaniques (aspersion, friction), chimique (liée aux produits détergents, neutralisants) et de la température qui varie en fonction du cycle. Le cycle d’utilisation doit être d’une part validé par qualification de la machine, à réception puis de façon périodique, et d’autre part compatible avec les instruments à nettoyer. Dans ce domaine, un projet de norme européenne est en cours d’approbation et fixera les exigences pour les laveurs-désinfecteurs; leur définition étant: «laveur-désinfecteur : machine destinée à nettoyer et à désinfecter des dispositifs médicaux et tout autre article utilisé dans les milieux médical, pharmaceutique, vétérinaire et dentaire».
Les moyens de conditionnement
Il existe différents moyens de conditionnement. Le choix est effectué en fonction:
- du volume, de la forme, de la taille et du poids de l’instrument,
- de la fréquence d’utilisation du dispositif médical conditionné,
- du degré de résistance aux chocs et aux altérations diverses,
- du mode de stérilisation,
- du stockage,
- du coût de revient.
Il doit répondre aux exigences de la norme NF EN 868 et par conséquent:
- être perméable à l’agent stérilisant,
- assurer le maintien de la stérilité jusqu’à l’utilisation,
- participer au maintien de l’intégrité des caractéristiques physiques, chimiques et mécaniques des dispositifs médicaux,
- Permettre l’extraction et l’utilisation de l’instrument dans des conditions aseptiques.


Les containers métalliques doivent:
- Répondre à la norme NF ISO 868-8,
- Etre en acier inoxydable ou en aluminium,
- Etre pourvus d’un couvercle détachable qui possède 2 orifices obstrués par des soupapes munies de filtre et de joint démontables, avec souvent pour le transport un sur-couvercle.


Le papier crêpé doit:
- Répondre à la norme NF ISO EN 868-2,
- Etre utilisé en double épaisseur,
- Posséder une bonne drapabilité (facilité de pliage et absence de mémoire),
- Faciliter l’extraction aseptique de l’objet,
- Etre plié par pliage enveloppe, pliage pasteur ou par pliage carré,
- Etre fermé par un ruban adhésif indicateur de passage.
Les sachets thermo-soudés, quant à eux, répondent aux normes NF ISO EN 868-5.
Par ailleurs, l’emballage dans des sachets ou des gaines thermoscellables fait appel à une soudeuse thermique dont les performances doivent être validées.


Les conteneurs à objets piquants, coupants et tranchantsLes conteneurs destinés à recevoir des objets piquants et coupants sont des boites en polyéthylène de différentes capacités. Ils doivent être identifiables soit à l’aide de leur couleur jaune ou rouge soit par une inscription qui indique le danger de leur manipulation. Ces boîtes comportent un niveau de remplissage et un symbole «risques biologiques» et doivent répondre à la norme NF X 30-500. Les critères d’utilisation et de choix de ces boîtes sont recommandés dans la loi Marocaine 28-00 du 16 juin 2009 relatives à la gestion des déchets et à leur élimination. En effet, les déchets médicaux et pharmaceutiques sont classés selon leurs caractéristiques et leur nature en 3 catégories et doivent être mis dans des sacs en plastique ou dans des récipients à usage unique répondant aux normes en vigueur.
C’est ainsi que ces conteneurs doivent:
- Offrir une bonne résistance aux chocs, à la perforation et à la compression,
- Disposer d’une fermeture provisoire et d’une fermeture définitive,
- Etre étanches aux liquides résiduels, y compris en position couchée avec fermeture définitive,
- Etre utilisables de façon unimanuelle, en particulier en cas de désadaptation de l’aiguille,
- Posséder un repère horizontal indiquant la limite de remplisssage,
- Etre adaptées aux volumes des déchets à éliminer,
- Disposer d’un organe de préhension et de transport,
- Etre placées à proximité du soin pour une élimination immédiate des objets PCT,
- Etre évacuées après activation de la fermeture définitive dès que la limite de remplissage est atteinte,
- Etre complètement inviolables lors de la fermeture définitive,
- Etre incinérables.


CONCLUSIONLe choix du matériel et des matériaux utilisés dans notre pratique doit tenir compte des réglementations et des normes afin d’assurer la qualité des soins mais aussi la sécurité des patients et du personnel soignant, en effet, les fournisseurs dentaires offrent une large gamme de produit dans laquelle le choix doit être rigoureux.

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