La couronne coulée


I Définition 
La couronne coulée ou couronne métallique de revêtement est une prothèse qui est de couvrir complètement la partie couronne d'une dent préalablement coupé l'aide d'instruments spécifiques pour lui donner une forme adaptée à ses besoins.

II Concept actuel de la couronne coulée 
Historiquement, le concept de la couronne coulée a connu une évolution très lente (près de deux siècles) avant d'atteindre laforme actuelle.

Aujourd'hui, la technique strictement codifié, est soumise à des règles claires et suit les étapes cliniques et de laboratoire est la mise en œuvre simple et facile.
Cette facilité relative est le résultat d'une meilleure connaissance des principes biologiques et mécaniques et les progrès dans la technologie des matériaux et des équipements.

III Avantages et inconvénients 
• Un seul inconvénient: inesthétique (métal)
Par contre, de nombreux avantages: 
• Résistante, solide
• bien tolérée par la gencive marginale
• Peu mutilante pour les tissu dentaire
• Coût peu élevé
• Construction au laboratoire facile 

IV Indications et contre indications 
La couronne coulée est indiquée aussi bien sur les dents pulpés que sur les dents dépulpés 

IV.A. Indications 
- Principalement indiquée pour protéger les tissus dentaires reconstituées avec des parois fragile (cavités complexes)
- Améliorer la fonction occlusale sur une dent postérieur dont la face occlusale n'engrène pas physiologiquement avec les antagonistes (malposition)
- Indiquée comme support de crochet en prothèse partielle adjointe à titre préventif dans une bouche sensible à la carie
- Pour restaurer la face occlusale des dents égressées dont la hauteur doit être réduite (rétablissement d'un plan d'occlusion)
- Indiquée comme moyen d'ancrage de ponts (Bridge) et comme support d'attachement intra- ou extra-coronaire dans le cas de liaison avec des prothèses adjointes. 

IV.B. Contre-indications 
- Lésions apicales ou péri-apicales difficiles à traiter et à stabiliser
- Lésions intra-radiculaires (furcations) surtout maxillaire car à la mandibule, l'hémisection de la dent permet de garder l'une des deux racines.
- Lyse osseuse diminuant le rapport couronne clinique-racine.
- Parodontolyse non stabilisée.
- Reconstitutions importantes sur des racines faibles ou courtes.
- Fractures radiculaires en bec de flûte (pointue) absence de l'herméticité.
- Dans le cas d'une hauteur coronaire faible au sein d'une occlusion serrée.
- Dans le voisinage d'une dent incluse en évolution ou surnuméraire. 

V Facteurs cliniques 

V.A. Examen clinique 
Minutieux et complet, il permettra de noter: 
• La résistance et le volume des parois résiduelles (si la dent est cariée)
• Les rapports de la dent sur l'arcade avec les dents adjacentes et antagonistes, en occlusion de convenance et lors des mouvements excentrés (latéralité et protrusion)
• Le degré de mobilité de la dent et la qualité de la sertissure (manchon) gingivale périphérique (gencive marginale)
• La position de la dent sur l'arcade (égression ou version, usure) 

V.B. Examen radiographique 
Un cliché rétro-alvéolaire demeure obligatoire car il nous informera sur la relation couronne-racine, sur la qualité des obturations canalaires éventuelles si la dent est dévitalisée, des zones apicales et péri-apicales, la furcation, sur la disposition et le volume de la chambre pulpaire
Cette radiographie nous renseigne également sur la présence de dents incluses, de racines résiduelles, de fractures radiculaires, de niveau de la longueur des racines ainsi que sur la trabéculation de l'os alvéolaire (la qualité). 

V.C. Examen des modèles d'études 
Les modèles d'étude permettront d'affiner le protocole opératoire, de juger le parallélisme de l'axe d'insertion de la ou des couronnes, le niveau et la forme des collets et surtout la morphologie de la dent considérée.
La mise en occlusion des deux modèles entre les mains, nous renseigne sur la qualité de l'engrainement au niveau de la dent concernée surtout du côté lingual. 

VI La préparation clinique 
La préparation (la taille) consiste à réduire les surfaces coronaires cliniques d'un certain volume de tissu (émail, dentine) afin de les séparer des dents adjacentes et antagonistes pour y interposer l'élément prothétique. 
Pour la couronne coulée, cette réduction est économe (alliages beaucoup plus résistant sous de faibles épaisseurs)
La technique de préparation actuelle résulte de l'évolution actuelle, des progrès dans la technique des instrument, en effet, le remplacement des instrument diamantés de forme cylindriques par des fraises diamantée coniques et en carbure de tangstène (fraises à finir ou à polir) a été le facteur déterminant de la rigueur et de la facilité de la technique, la conicité des ces fraises prédétermine la dépouille de la préparation.
Ajoutant à cela que les fraises nouvelles sont présentes pour réaliser des limites cervicales oblongue en congé tout en respectant la gencive marginale grâce à leurs tailles et leur profil.
Ce congé ogival permet d'obtenir une restauration de forme régulière bien adaptée (par rapport à la gencive marginale) sans créer de sur contour. 

VI.A. Technique de taille de la dent 
Nous prenons la molaire inférieure comme modèle, l'instrumentation sera citée selon la phrase de la taille et de la face considérée. 
• Si la dent est vitale, une anesthésie locorégionale est pratiquée tout au long de la taille.
Il faut travailler selon l'axe d'insertion choisis sous refroidissement par eau pulsé pour éviter de nuire à la santé des tissus surtout pulpaires (risque de nécrose) 

VI.A.a. Réduction des faces proximales 
La qualité d'un moignon réside surtout dans la préparation de faces proximales (rétention), ces faces proximales ne doivent pas être trop de dépouille (3 à 5°)
La taille consiste à supprimer les point de contacts avec les dents voisines ainsi que les bombés anatomiques de ces faces. 
Pour ce faire, une frase, tronconique fine montée sur turbine amorce la réduction verticale dans un sens vestibulo-lingual puis dans un sens linguo-vestibulaire jusqu'à la suppression du point de contact mésial puis distal.
En aucun cas, les dents voisines ne doivent être touchées sinon, protection par une matrice métallique.
Une fraise conique plus grosse donnera ensuite l'orientation générale des faces mésiales et distales en augmentant la séparation avec les dents adjacentes et en fixant le degré de convergence vers la face occlusale (dépouille) de 3 à 10° en fonction de la hauteur coronaire. 

VI.A.b. Réduction de la face occlusale 
A pour objectif de désengréner cette face occlusale en créant un espace suffisant, 1mm par rapport aux dents antagonistes pour l'épaisseur du métal.
On peut utiliser pour cette réduction, une meulette (fraise ____) diamontée sera dirigée vers le centre de la face occlusale (sillon mésio-distal) en respectant l'inclinaison des cuspides (pente cuspidienne), les passages successifs de la fraise mésio-distalement, du côté vestibulaire et du côté lingual doivent aboutir à une réduction uniforme qui garde l'apparence générale de l'inclinaison concave de la face occlusale. 

VI.A.c. Réduction des faces vestibulaires et linguales 
Les angles de raccordement vestibulo-mesial et vestibulo-lingual et les angles linguo-mésiales et linguo-distales sont arrondis à l'aide de la fraise conique à bout rond réunissant ainsi les faces vestibulaires et linguales au faces proximales. 

VI.A.d. Chaufrainer des bords externes de la face occlusale 
Le bord périphérique de la face occlusale, la réunissant au faces latérales (VL, MD) sera chaufeiner et arrondi à l'aide de la fraise conique à bout arrondi, le chaufrein sera plus large sur le versant externe des cuspides d'appui (vestibulaires pour la molaire inférieure) ceci pour avoir une morphologie correcte de la couronne coulée. 

VI.A.e. Finition de la limite cervicale 
La fraise conique à bout rond ou une fraise conique oblongue à bout arrondi permettront de finir la limite cervical sous forme de congé (ou quart de rond) à un niveau juxta-gingival du côté vestibulaire (si la hauteur coronaire est suffisante) du côté vestibulaire, linguale et au niveau des faces proximales ainsi le congé sera périphérique d'une largeur comprise entre 0.4 à 0.6mm. 

VI.A.f. Polissage du moignon 
Les surfaces taillées sont rugueuses (tirage lors de la prise d'empreinte). Leurs polissage est indispensable et se fera avec des fraises à finir en carbure de tangstène multilame, puis à l'aide de cônes et de meulettes en caoutchouc ou en silicone (sur contre angle) utilisée sans refroidissement. 

VI.B. Couronne provisoire 
Le moignon qu'il soit pulpé ou non, doit être protégé par une couronne provisoire qui protégera les tissus dentaire meurtrit (agressée) du milieu salivaire, et qui évitera les mouvements des moignons et des dents voisines, qui maintiendra les limites gingivales à leurs niveau et même les comprimes légèrement pour everser la gencive marginale et permetre dans une séance ultérieure (2 à 3 jours après) une empreinte précise de la limite cervicale.
Cette protection provisoire s'obtient: 
• à l'aide de couronne métallique préfabriquée (ION-3M) en alliage Sn-Ag.
• à l'aide de couronne en résine polycarboxylate préformée. 

VII Prise d'empreinte 
Les matériaux à empreinte actuels de la famille des élastomères (polyéthers, Thiocols silicones) permettent d'obtenir d'excellentes empreinte dans la précision et la stabilité dimensionnelle, sachant que l'empreinte à pour but de fournir une bonne définition et une bonne lecture des limites et des formes cervicales.
Nous ne citerons comme technique d'empreinte que la WASH-TECHNIC ou technique de l'empreinte rebasée, dans une séance de prise d'empreinte directe globale, de l'arcade inférieure comportant le moignon, puis une empreinte de l'arcade antagoniste aux alginates.

VII.A. Empreinte globale directe (WASH-TECH) 
Après dépose de la couronne provisoire, il faut nettoyer soigneusement le moignon et le sulcus si l'éversion gingivale par la couronne provisoire est insuffisante, le positionnement d'un fil imprégné d'une solution astringente et hémostatique au fond du sillon gingival dentaire permet d'obtenir en deux minutes, cette élargissement du sulcus permettra au matériaux à empreinte de fuser au delà de la limite cervicale (congé) pour donner une réplique exacte. 


VII.B. Empreinte rebasée (OPTOSIL-COLTOFLAX) 
Le principe de l'empreinte rebasée est simple.
Une première empreinte à l'aide d'un élastomère de haute viscosité, chargé dans un porte empreinte de série est effectuée. 
Après prise complète, l'empreinte est retirée, elle est rincée, contrôlée puis ses bords sont raccourcis. 
La languette marginale gingivale du moignon est éliminée au bistouri et des évents (ouvertures) latéraux d'évacuation sont créés en partant des faces vestibulaires et linguales de la préparation.
Le moignon et l'empreinte sont séchés, puis l'élastomère de basse viscosité ou fluide ou light (type Xantopren bleu ou Delicron) est d'abord injecté à l'aide d'une seringue spéciale dans l'empreinte puis sur le moignon en bouche et autour des limites cervicales (méthode pour injection)
De nouveau, l'empreinte est replacée en bouche et centrée avec précision sur l'arcade, elle sera maintenue par une pression digitale assez forte pendant quelques secondes. 
La prise d'empreinte du matériau de rebasage dure 4 à 6 minutes.
L'empreinte sera alors retirée, rincée puis séchée. 

VII.C. L'empreinte antagoniste 
Une empreinte de l'arcade antagoniste est prise à l'alginate, elle permettra de construire au laboratoire la couronne coulée en position occlusale physiologique aussi bien en PIM qu'en excentrée. 

VIII Scellement 
La couronne coulée, après essai en est toute modification doit être temporairement fermé en premier avec le ciment temporaire (ZnO, Temp-Bond) pour une semaine.
ہ l'issue, la finale d'étanchéité peut se produire par un ciment de verre ionomère enrichie en fluorure, qui est actuellement le matériau de choix pour la fixation définitive des ancres sur les souches en particulier la pâte (et réduit en poussière)

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