FICHE CLINIQUE EN O.D.F
NOM: …………… PRENOM:
....................... AGE: ......................
Date et lieu de
naissance : …………………….
Adresse : …………………
Numéro de téléphone : ……………………………………….
I- ANAMNESE :
Nombre de fratrie : …………………………………………………..
Niveau socio – économique des
parents : ……………………….
Niveau scolaire : ..................................................................
Le passé médical :
-
De l’enfant : …………………………………………………………..
-
Des parents : ……………………………………………………………..
L’état psychologique : ……………………………………………………..
Motif de la
consultation : ………………………………………………………….
L’évolution
de l’anomalie :
-
Apparition : ……………………………………………………………
-
Evolution : …………………………………………………………….
Etat général : ………………..
Antécédents personnels :
………………………….
Antécédents
héréditaires : …………………………
Les paras fonctions : …………………………………………….
II- EXAMEN
EXOBUCCAL :
De face
A- à l’inspection :
Asymétrie faciale : ………………………………………………
Harmonie des étages : …………………………………………………………….
Stomion : ……………………………………………………………………………….
Rapport nez – lèvre : ……………………………………………………
Forme du menton : …………………………………………….........
L’examen des téguments :
……………………………………………………
À la position de repos :
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
Le rapport taille
poids : …………………………………………………………………..
B- à la palpation
ATM : ……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………..
ADP : ....................................................................................................................
Palpation de contours
osseux : …………………………………………………………
……………………………………………………..
De profil
Position du menton : ……………………………………
Type de profil : ………………………………….
Sillon labio –
mentonnier : …………………………….
L’ouverture buccale :
Amplitude :…………………………………………………………………. Chemin : ………………………………………………………………
III- EXAMEN
ENDOBUCCAL :
Hygiène buccal :…………………………………………………………………………
La formule dentaire :
 |
Type de denture : .......................................
Indice C.A.O : ………………………
Age dentaire : ……………………………………
Dents abrasées : ………………………………….
Dents mobiles : ………………………
Type : …………………
Présence de :
-
Fêlures : ………………………………..
-
Fractures : ……………………………………
-
Malpositions :…………………………….
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………..
Palpation de :
-
palais : …………………………………………………….
-
plancher buccal : …………………………………………….
-
Inspection de parodonte : ……………………………………………………
-
Etat de la gencive : …………………………………………….
-
Récessions gingivales : ………………………………………………………
-
Dépôts durs :…………………………………………..
-
Dépôts mous : …………………………………………
Insertion des freins et
brides :
-
frein médian supérieur : …………………………….
-
frein médian inférieur : ………………………….
-
freins latéraux supérieurs : ……………………………………
-
freins latéraux inférieures : ………………………………………
2- EXAMEN
OCCLUSAL :
a- Examen statique :
Secteur incisif
|
Secteur canin
|
Secteur molaire
|
|
Sens antéro postérieur (OJ)
|
D :
G :
|
D :
G :
|
D :
G :
|
Sens transversal
|
D :
G :
|
D :
G :
|
D :
G :
|
Sens vertical (OB)
|
D :
G :
|
D :
G :
|
D :
G :
|
Le point inter
incisives : ………………………………………………………………
b- Examen dynamique :
Mouvement de
propulsion : ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
Mouvement de
latéralité :
-
Coté non travaillant : ………………………………………………………….
-
Coté travaillant : ……………………………………………………………….
Coïncidence entre la RC et IM : ………………………………………….
3- EXAMEN
FONCTIONNEL :
a-
examen de la position de repos :
L’espace molaire libre
d’inocclusion (EMLI) : ………………………………..
Examen de la langue :
-
position : …………………………………….
-
volume : ……………………………………..
-
mobilité : …………………………….
-
tonicité intrinsèque : ………………………………….
-
position du frein : …………………………………….
Examen des lèvres :
-
stomion : ……………………………………….
-
volume :
Lèvre supérieure : …………………………………………………..
Lèvre inférieure : ……………………………………….
-
tonicité :
Lèvre supérieure : …………………………….
Lèvre inférieure : ……………………..............
-
forme :
Lèvre supérieure : …………………………….
Lèvre inférieure : ………………………………
Examen des joues :
-
plan de morsure : ……………………………….
-
forme : …………………………………………….
-
volume : …………………………………………
-
tonicité : …………………………………………
b-
examen des fonctions :
Chemin de fermeture : ………………………………….
Examen des fonctions :
-
respiration : …………………………………………
-
déglutition :
-
phonation :
Prononciation des TDLN : ………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Prononciation des lettre de
sifflement (S, CH) : .--…………………………………………………………………………….
IV EXAENS
COMPLEMENTAIRES :
1-
radiographie
TLR :
A-
analyse de DOWNS :
SNA = ……… (Repère = 81+/- 1°) : ……………………………….
SNB = ............ (Repère = 78+/- 1°) : …………………………………
SNA
– SNB = …..° (repère 3+/- 1°) : cl ….squelettique selon BALLARD
L’angle
facial :
AF
= …..° (repère =
87+/- 3°) : ………………………………………….
L’angle
de l’axe `Y`
A
axe Y = ……° (repère
59+/- 3°) : ……………………………………..
B- analyse de TWEED :
FMA
= …° (repère 24+/- 4°) : ………………………………………………………
C- analyse de BALLARD :
I/F
= ……. ° (repère =
107+/- 3°) : …………………………………………
i/M
= ……° (repère = 90+/- 3°) : …………………………………………….
L’angle
d’attaque inter incisif :
i/I
= …….. (repère = 135°) :
Panoramique:
2- Etude des moulages:
Longueur
de la base maxillaire :
Analyse
de NANCE : denture mixte
Calcul
de l’espace disponible (ED) :
ED f = ED a – 2 LEEMAY
Max = …………………………………………..
Mand.
= ……………………………………………
Calcul
de l’espace nécessaire (EN):
EN f = EN a + Σ ф MD des dents absentes
Max
= …………………………………………..
Mand.
= ………………………………………...
V – diagnostics :
1- diagnostic positif :
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
2- diagnostic synthétique :
3- diagnostic étiologique :
- …………………………………….
- ……………………………………….
- …………………………………….
- …………………………………………..
- ………………………………………….
4- diagnostic différentiel :
VI- pronostic : …………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
VII- plan de traitement :
Les
objectifs à rechercher avant d’aborder le traitement sont
Les
objectifs principaux :
1/
objectifs esthétiques :
-
-
-
2/
objectifs occlusaux :
-
-
-
3/
maintenance :
Les
objectifs secondaires :
VIII- procédés thérapeutique :
1/ action :
-
-
-
2/ moyens d’actions :
-
-
-
Date
|
Acte Effectué
|
Signature
|
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