Thérapeutique des
pulpites :
Thérapeutique
de la pulpite sub aigue :
La
pulpotomie sous anesthésie :
Définition :
La pulpotomie sous anesthésie
ou amputation vitale est une intervention qui consiste à pratiquer à un niveau
bien définit et sous anesthésie, la section de la pulpe vivante et à coiffer le
moignon pulpaire à l’aide d’une substance qui permet sa cicatrisation et son
recouvrement.
Le
plan de traitement :
- La radiographie :
La vision à l’œil nu est
insuffisante, la radiographie nous permet de connaître la morphologie pulpaire.
- L’anesthésie :
Elle devient indispensable
car on doit sectionner un tissu vivant, on peut la faire au début si le travail
est rapide (élargissement, curettage dentinaire), car elle dure 30min sinon on
la fait après ou à la moitié du curettage dentinaire.
- Le champ
opératoire :
L’application strict des
règles d’asepsie est obligatoire : pose d’une digue.
- Le curettage
dentinaire :
Il doit être parfaitement
exécuté à l’aide d’une fraise boule et d’un excavateur, la dentine ramollie
encrasse la fraise et part en copeaux marron alors que la dentine saine part
sous forme d’une poudre blanche.
- La désinfection de la
cavité :
Toute trépanation pulpaire
doit être précédée d’une désinfection de la cavité de carie à l’aide d’alcool
iodé ou l’eau oxygéné.
- Ouverture de la
chambre pulpaire :
Faire d’abord une
trépanation, à l’aide d’une fraise boule fraiser alors la dentine qui recouvre
le plafond pulpaire en direction de la corne pulpaire la plus proche.
La trépanation est faite
quand l’opérateur aura l’impression de tomber subitement dans le vide avec sa
fraise ou l’impression de fraiser un tissu moue, elle est suivit d’une petite
hémorragie, faire une hémostase.
- Elargissement de la
chambre pulpaire :
Une fois la trépanation
constatée, il convient alors d’agrandir l’orifice, de détruire le plafond
pulpaire en taillant correctement les parois latérales de manière à dégager les
orifices des canaux ; la taille du plafond pulpaire devra se faire avec
des fraises de Batt, ce sont des fraises à fissures à extrémité en mousse il en
existe différents diamètres à défaut on utilise les fraises à fissures
habituelles avec beaucoup de précaution car des fois la chambre pulpaire peut
être très courte alors que la fraise est plus longue.
- La pulpotomie :
- Sur une monoradiculé :
On prend une fraise boule de
diamètre supérieure à celui du canal, on sectionne en même temps la pulpe et la
dentine de manière à créer un moignon pulpaire très net entouré d’un épaulement
sur lequel prendra appuie le produit de coiffage.
- Sur une
pluriradiculé :
Avec une grosse fraise boule
presque aussi grosse que la chambre pulpaire, on élimine la pulpe camérale.
Avec une fraise boule plus
petite que la précédente mais d’un diamètre supérieur aux filets radiculaires,
on réalise des cavités profondes d’environ 2mm à l’orifice de chaque canal.
Dans les deux cas la section
de la pulpe camérale sera suivit d’une hémorragie, déblayer alors le contenu
caméral à l’aide d’un excavateur sans toucher à la pulpe restante puis réaliser
un lavage de la cavité à l’aide d’un sérum physiologique (pour une
cicatrisation plus rapide).
- Le séchage :
Une fois l’hémorragie
arrêtée, sécher la cavité à l’air tiède à distance de la cavité et par
intermittence (ne pas assécher les filets radiculaires).
- Pose du produit de
coiffage :
Remplir d’hydroxyde de Ca le
fond de la cavité en recouvrant le moignon et l’épaulement, puis mettre les
deux autres ciments : eugénate + ciment à oxyphosphate de zinc pour fermer
hermétiquement la cavité.
L’oxyphosphate de zinc est un
acide à 50% et l’hydroxyde de Ca est une base
= réaction chimique exothermique
mutilante pour la pulpe c’est pourquoi on met entre les deux l’eugénate.
En plus l’oxyphosphate de
zinc sera transformé en sel de zinc qui n’est plus valable.
Evolution
et pronostic :
L’élaboration
dentinaire : dentine cicatricielle ou tertiaire qui signe le sucé de notre
pulpotomie demande un temps assez long 9 mois environ, car la régénérescence
des odontoblastes est complexe.
Après 9 mois : si
l’entrée des canaux est fermée par la dentine tertiaire ou réactionnelle, on
réalise alors la restauration définitive de la dent.
Un cliché radiologique de
contrôle permettra de s’assurer que la dentine réactionnelle est dure, hyper
calcifiée par un lyserait radio opaque.
La
pulpotomie sous escarotique :
Définition :
La pulpotomie sous
escarotique dite encore pulpotomie mortelle, consiste à escarrifier et à
mortifier la pulpe sous un pansement arsenical, puis le tissu mortifié mais non
détruit sera fixé, momifié et conservé indéfiniment tel qu’il est.
Le but de ce traitement est
d’obtenir la colonisation du tissu pulpaire (mortifié et momifié) par les
cémentoblastes venant du desmodonte et qui vont permettre ainsi la fermeture
des foramens apicaux.
Le
protocole opératoire :
- La
radiographie :
Elle permet de voir la
morphologie et l’anatomie de la dent.
- Le champ
opératoire :
Réaliser un isolement parfait
avec des rouleaux de coton, compresse, et pompe à salive.
- Curettage
dentinaire :
Il doit être complet, on
élimine toute la dentine ramollie avec une fraise boule et un excavateur.
Le praticien très
délicatement réalisera la dénudation d’une des cornes pulpaires avec une fraise
boule il balaie le plafond pulpaire jusqu’à avoir une goutte de sang.
- La pose d’anhydride
arsénieux : AS2O3 ou nécro
Déposer sur la corne pulpaire
dénudée une petite boulette d’anhydride arsénieux sans compression, recouvrir
le pansement arsenical de très peu de coton, ce coton peut être imbibé et
essoré d’un calmant dentaire type pulpéril, ces précautions sont à prendre pour
éviter la congestion douloureuse du début d’action du nécro.
La cavité sera provisoirement
obturée à l’aide d’un ciment dur qui devra être de consistance miel au moment
de l’obturation, ce pansement doit être hermétique à cause du risque de fusé
arsenical : qui peut entraîner une nécrose de la gencive puis de l’os donc
on utilise le ciment à l’oxyphosphate de zinc sans compression (type ciment de
scellement ou ciment pierre).
- La dépose de
l’anhydride arsénieux :
Après une durée de 3 à 5 jours, et après avoir
constaté l’insensibilité de la pulpe, on isole la pulpe, et on supprime le
ciment, la boulette de coton, et l’escarotique, il est très important de
s’assurer que le nécro a été enlevé en totalité.
- Le teste au
froid :
Une boulette de coton imbibée
et essoré de pharmayethyl est déposée au niveau du collet de la dent, elle
permet de s’assurer que la pulpe est mortifiée.
- Ouverture de la
chambre pulpaire :
Elle consiste en une
trépanation à partir de la corne pulpaire dénudée avec une fraise boule jusqu’à
avoir l’impression de tomber dans le vide, suivit d’une hémostase.
L’élargissement de la chambre
pulpaire en détruisant le plafond pulpaire et on taillant correctement les
parois de manière à dégager les orifices des canaux.
- La pulpotomie :
Elle consiste en l’ablation
de la pulpe camérale à l’aide d’un excavateur.
- Séchage :
Il est possible de sécher la cavité avec
l’alcool à 90°.
- La
momification :
La pulpe mortifiée devra être
fixée et momifiée, déposer alors tout au fond de la cavité une boulette de
coton imbibée et essorée d’un produit formolé type : Ozomol, Rockless,
Tricrésol, ce produit sera laisser en place 2 à 3 jours sous un pansement à
eugénate.
Remarque : il ne faut
pas dépasser 3j : risque d’arthrite médicamenteuse au niveau apicale par
excès de médicament.
- Pose du produit de
coiffage :
Après désobturation totale du
produit formolé, on recouvre les moignons pulpaires et le fond de la chambre
pulpaire à l’aide d’eugénate moue que l’on refoule doucement afin d’obtenir un
contact intime entre la pâte et la pulpe, puis on obture à l’aide d’un eugénate
de consistance mastique.
Evolution
et pronostic :
Une radiographie de contrôle
prise après plusieurs années montre : une fermeture de l’apex à l’aide
d’une substance minérale radio opaque, c’est du cément secondaire, car la
cémentogénèse est beaucoup plus lente que la dentinogénèse, on parle d’années
et non de mois.
L’escarotique
AS2O3 ou anhydride arsénieux :
Contre-indications :
- sur les dents antérieures
car il y à risque de coloration.
- sur les dent lactéales à
racines rhizalisées.
- sur les dents délabrées.
- sur les pulpites
purulentes.
- sur les pulpites chroniques
hyperplasiques.
Les
accidents du nécro :
Se sont les fusées
arsenicales notamment si le nécro est placé sur une dent délabrée, l’arsenic va
fuser vers la gencive et la détruire, puis vers l’os alvéolaire en y provoquant
des eschares gingivaux et osseux irréversibles.
Mode
d’action du nécro :
Après les 48h qui suivent la
mise en place du nécro, la pulpe se congestionne, ces cellules s’imprègnent de
l’arsenic.
La congestion est si
importante qu’elle entraîne la strangulation de la pulpe au niveau de l’apex.
L’apex ainsi fermé ne permet plus les échanges sanguins, la pulpe se mortifie
par éclatement de ses vaisseaux et capillaires.
La
thérapeutique des pulpites aigues :
La
pulpectomie :
Se sera également le
traitement de toutes les autres formes de pulpites, il existe deux types de
pulpectomie :
La
pulpectomie sous anesthésie ou vitale :
Définition :
C’est une intervention qui
consiste à pratiquer sous anesthésie l’ablation de toute la pulpe
dentaire : pulpe camérale et radiculaire.
Son but est d’obtenir des
canaux stériles débarrassés de tout débris pulpaire et de les obturer aussi
complètement que possible afin d’éviter toute réhabitation par les bactéries.
Le
plan de traitement :
- La
radiographie :
Elle est préliminaire, et
permet de connaître la morphologie pulpaire, et radiculaire, et les rapports
entre les racines et les éléments voisins (sinus, canal dentaire inférieur).
- L’anesthésie :
On peut la faire au début si
le travail est rapide, elle dure 30min sinon on la fait après ou à la moitié du
curettage dentinaire.
Anesthésie locorégionale pour
les prémolaires et les molaires inférieures.
Anesthésie locale : para
apicale pour toutes les autres dents.
- Le champ
opératoire :
Réaliser un isolement parfait
avec une digue ou des rouleaux de coton et une pompe à salive.
- Le curettage
dentinaire :
On élimine toute la dentine
ramollie avec une fraise boule et l’excavateur.
- La désinfection de la
cavité :
Toute trépanation doit être
précédée d’une désinfection rigoureuse de la cavité de carie avec l’alcool iodé
ou l’eau oxygéné.
- Ouverture de la
chambre pulpaire :
Elle consiste en la
trépanation à l’aide d’une fraise boule sur le plafond pulpaire en direction de
la corne pulpaire la plus proche jusqu’à avoir l’impression de tomber dans le
vide.
L’élargissement de la chambre
pulpaire : détruire le plafond pulpaire et la taille des parois latérales
de manière à dégager les orifices des canaux.
- Hémostase :
- Ablation de la pulpe
camérale :
Avec une fraise boule et un
excavateur suivit d’une hémostase.
- Le repérage des
canaux :
Sur les monoradiculés il est
très facile en générale, dans tous les cas le repérage se fait à l’aide de
sondes exploratrices : les sondes droites ou encore de broches fines.
Si l’entrée du canal distal
est déportée du coté vestibulaire ou lingual, il faut chercher deux canaux car
ce canal est central au niveau de la 1ère molaire inférieure gauche.
- Cathétérisme
canalaire :
C’est l’évaluation de la forme et de la
longueur des canaux, il se fera à l’aide de broches fines.
La pénétration lente et
progressive à l’intérieur des canaux permettra d’apprécier la direction
générale, le diamètre et éventuellement certains obstacles.
Une radiographie sera prise
au cours du cathétérisme avec broches dans les canaux.
- L’extirpation des
filets radiculaires :
Elle se fera à l’aide de tir
nerfs qui seront introduits tout au long du canal, réaliser alors un léger
mouvement de rotation qui permet l’enroulement des tissus pulpaires autour des
barbelés puis une traction progressive permettra de les retirer, la section
pulpaire doit se faire au niveau de l’apex.
- L’hémostase :
Avec une sonde très fine
enroulée d’un coton imbibée d’eau oxygéné.
- L’élargissement
canalaire :
Ou alésage : une fois la
pulpe enlevée, il s’agira pour obtenir une obturation convenable du canal de
procéder au nettoyage complet et à la mise en forme du canal par le parage
canalaire, c’est des irrigations répétées avec l’hypochlorite et les alésoirs.
Ce travail se fait avec les
broches de kerr, les limes, et les racleurs à canaux allant du plus faible au
plus fort diamètre, ces instruments seront introduits tout au long du canal
jusqu’à l’apex, réaliser alors un quart de tour ou un demi tour à droite puis à
gauche et retirer l’instrument.
Ne passer d’instrument à un
autre que si le premier passe aisément dans le canal, se travail peut se faire
avec une ou deux irrigations à l’eau de javel dilué à 5%.
- L’obturation
canalaire :
Il est recommander de laisser
l’obturation canalaire à une séance ultérieure car la sensibilité péri apicale
qui guide le praticien au moment de l’obturation canalaire n’est pas obtenue
sous anesthésie.
L’obturation canalaire doit
s’arrêter au niveau de la jonction dentine-cément afin de permettre une
fermeture physiologique de l’apex.
On laisse une boulette de
coton imbibée et essorée d’un produit formolé dans le plafond pulpaire et on
ferme la cavité par un pansement provisoire.
- La radiographie de
contrôle :
Pour vérifier le niveau de
l’obturation canalaire.
Evolution
et pronostic :
Un traitement bien conduit
nous amène à une fermeture cémentaire physiologique de l’apex.
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