Fiche clinique en ODF

                        FICHE CLINIQUE EN O.D.F

NOM: ……………         PRENOM: .......................       AGE: ......................

Date et lieu de naissance : …………………….

Adresse : …………………

Numéro de téléphone : ……………………………………….

I- ANAMNESE :

Nombre de fratrie : …………………………………………………..

Niveau socio – économique des parents : ……………………….

Niveau scolaire : ..................................................................

Le passé médical :

-         De l’enfant : …………………………………………………………..

-         Des parents : ……………………………………………………………..

L’état psychologique : ……………………………………………………..

Motif de la consultation : ………………………………………………………….

L’évolution de l’anomalie :                 

-         Apparition : ……………………………………………………………

-         Evolution : …………………………………………………………….

Etat général : ………………..

Antécédents personnels : ………………………….

Antécédents héréditaires : …………………………

Les paras fonctions : …………………………………………….

II- EXAMEN EXOBUCCAL :

            De face

A- à l’inspection :

Asymétrie faciale : ………………………………………………

Harmonie des étages : …………………………………………………………….

Stomion : ……………………………………………………………………………….

Rapport nez – lèvre : ……………………………………………………

Forme du menton : …………………………………………….........

L’examen des téguments : ……………………………………………………

À la position de repos : …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

Le rapport taille poids : …………………………………………………………………..

B- à la palpation

ATM : ……………………………………………………………………………..

…………………………………………………………..

ADP : ....................................................................................................................

Palpation de contours osseux : …………………………………………………………

……………………………………………………..

De profil

Position du menton : ……………………………………

Type de profil : ………………………………….

Sillon labio – mentonnier : …………………………….

L’ouverture buccale :

Amplitude :………………………………………………………………….                                 Chemin : ………………………………………………………………

III- EXAMEN ENDOBUCCAL :

Hygiène buccal :…………………………………………………………………………

La formule dentaire :

 

                                                                                                   

                                   

                                                                                       

Type de denture : .......................................

Indice C.A.O : ………………………

Age dentaire : ……………………………………

Dents abrasées : ………………………………….

Dents mobiles : ……………………… Type : …………………

Présence de :

-         Fêlures : ………………………………..

-         Fractures : ……………………………………

-         Malpositions :…………………………….        

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………..

Palpation de :

-         palais : …………………………………………………….

-         plancher buccal : …………………………………………….

-         Inspection de parodonte : ……………………………………………………

-         Etat de la gencive : …………………………………………….

-         Récessions gingivales : ………………………………………………………

-         Dépôts durs :…………………………………………..

-         Dépôts mous : …………………………………………

Insertion des freins et brides :

-         frein médian supérieur : …………………………….

-         frein médian inférieur : ………………………….

-         freins latéraux supérieurs : ……………………………………

-         freins latéraux inférieures : ………………………………………

2- EXAMEN OCCLUSAL :

  a- Examen statique :

	Secteur incisif	Secteur canin	Secteur molaire
Sens antéro postérieur (OJ)	D : G :	D : G :	D : G :
Sens transversal	D : G :	D : G :	D : G :
Sens vertical (OB)	D : G :	D : G :	D : G :

Le point inter incisives : ………………………………………………………………

  b- Examen dynamique :

Mouvement de propulsion : ………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

Mouvement de latéralité :

-         Coté non travaillant : ………………………………………………………….

-         Coté travaillant : ……………………………………………………………….

Coïncidence entre la RC et IM : ………………………………………….

3- EXAMEN FONCTIONNEL :

a- examen de la position de repos :

L’espace molaire libre d’inocclusion (EMLI) : ………………………………..

Examen de la langue :

-         position : …………………………………….

-         volume : ……………………………………..

-         mobilité : …………………………….

-         tonicité intrinsèque : ………………………………….

-         position du frein : …………………………………….

Examen des lèvres :

-         stomion : ……………………………………….

-         volume :

             Lèvre supérieure : …………………………………………………..

Lèvre inférieure : ……………………………………….

-         tonicité :

Lèvre supérieure : …………………………….

Lèvre inférieure : ……………………..............

-         forme :

Lèvre supérieure : …………………………….

Lèvre inférieure : ………………………………

Examen des joues :

-         plan de morsure : ……………………………….

-         forme : …………………………………………….

-         volume : …………………………………………

-         tonicité : …………………………………………

b- examen des fonctions :

Chemin de fermeture : ………………………………….

Examen des fonctions :

-         respiration : …………………………………………

-         déglutition :

-         phonation :

        Prononciation des TDLN : ………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

        Prononciation des lettre de sifflement (S, CH) : .--…………………………………………………………………………….

IV EXAENS COMPLEMENTAIRES :

1-    radiographie

TLR :

A-   analyse de DOWNS :

SNA = ……… (Repère = 81+/- 1°) : ……………………………….

SNB = ............ (Repère = 78+/- 1°) : …………………………………

SNA – SNB = …..° (repère 3+/- 1°) : cl ….squelettique selon BALLARD

L’angle facial :

AF =  …..° (repère = 87+/- 3°) : ………………………………………….

L’angle de l’axe `Y`

A axe Y =   ……° (repère 59+/- 3°) : ……………………………………..

B- analyse de TWEED :

FMA = …° (repère 24+/- 4°) : ………………………………………………………

C- analyse de BALLARD :

I/F =   ……. ° (repère = 107+/- 3°) : …………………………………………

i/M = ……° (repère = 90+/- 3°) : …………………………………………….

L’angle d’attaque inter incisif :

i/I = ……..       (repère = 135°) :

Panoramique:

2-    Etude des moulages:

Longueur de la base maxillaire :

Analyse de NANCE : denture mixte

Calcul de l’espace disponible (ED) :

    ED f = ED a – 2 LEEMAY

Max = …………………………………………..

Mand. = ……………………………………………

Calcul de l’espace nécessaire (EN):

    EN f = EN a + Σ ф MD des dents absentes

Max = …………………………………………..

Mand. = ………………………………………...

V – diagnostics :

1- diagnostic positif : ……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………

2- diagnostic synthétique :

3- diagnostic étiologique :

- …………………………………….

- ……………………………………….

- …………………………………….

- …………………………………………..

- ………………………………………….

4- diagnostic différentiel :

VI- pronostic : …………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

VII- plan de traitement :

Les objectifs à rechercher avant d’aborder le traitement sont

Les objectifs principaux :

1/ objectifs esthétiques :

-

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2/ objectifs occlusaux :

-

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3/ maintenance :

Les objectifs secondaires :

VIII- procédés thérapeutique :

 1/ action :

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2/ moyens d’actions :

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Date	Acte Effectué	Signature