I-INTRODUCTION:
la laryngectomie Totale, bien que depuis connuer et codifiée des lustres est la solution de Rechange Seule DANS les cancers évolués du larynx. Elle Est lourde de conséquence et inflige des NATIONS UNIES handicap majeure: La Perte des Capacités de la phonation et Un boulverssement DE LA COMMUNICATION EN PLUS DU trachéostome définitif et D'autres désagrements (odorat. ..). Projet de laryngectomie non obole Fait Prendre en considération CES de stockage de données en Particulier S'IL s'agit de patients jeunes voir trés jeunes (tendance s'observe Qui ACTUELLEMENT avec juin modification de l'épidémiologie des cancers en général et des cancers ORL et en Particulier La Bascule de La Pyramide des âges VERS LES tranches de 25 à 45 ans). Il Existe plusieurs PROCÉDÉS de réhabilitation vocale: la voix oesophagienne; AINSI la simplicité avec des TER Résultats rééducation appréciable l'après; la voix trachéooesophagienne ous le larynx électrique externe (vibrolarynx).
La voix trachéo-oesophagienne a Été décrite par BlomSinger en 1980 et Reste la technique de référence de
réhabilitation vocale.
Implant l'phonatoire (IL EXISTE fr Modèles plusieurs) est de L'Element de base de cette Procede permettant en permanence de la fistule trachéo de cette - oesophagienne.l 'implant phonatoire HNE Lieu Soit initialement en Première Intention cours de la laryngectomie au Totale avant la pharyngoplastie ous secondairement APRES QUELQUES SEMAINES MOIS OU. la technique et redingote Le Principe de l'implant phonatoire sont expliqués au patient, coulée Avoir fils Adhésion au projet.
la rééducation phoniatrique Discussion par l 'ONU avec le programme Régulier Jusqu'a obtention d'Resultat non Satisfaisant et l'aquisition de l'autonomie des patients du, Totale vis-à-vis du fonctionnement de l'implant DONT IL EST porteur.
II- LES PROBLEMES:
il y en a. l'implant phonatoire est certe une avancée conséquente dans la recherche de l'acceptation de cet handicap phonatoire mais comme toute technologie médicale a ses avantages et ses inconvénients. certains sont mineurs et passagers d'autres par contre peuvent constitués un problème majeure allant parfois jusqu'au choix "forcé" de son explantation.
1. Changements:La durée de vie moyenne d’un implant phonatoire est de six mois environ et un changement régulier est nécessaire en consultation sans préparation spéciale.
COLOR=purple]2. Les fuites:[/COLOR] c'est un problème majeur qui génére un inconfort et un stress permanent au patient at est parfois à l'origine d'un grand nombre de demande d'explantation. on distingue plusieurs variétés de fuites:
2.1. Les fuites intraprothétiques:La fuite intraprothétique est la complication la plus fréquente des implants phonatoires. Après une période variable de deux mois à 16 mois, les fuites s’installent progressivement
et sont diagnostiquées lorsque le patient consulte en urgence devant l’apparition d’une toux lors de la boisson. Un test au bleu de méthylène permet de confirmer la présence de la fuite intraprothétique.
2.2. Les fuites périprothétiques: La fuite périprothétique est une complication qui n’est pas rare et qui est le plus souvent en rapport avec un élargissement de la fistule. on peut retirer la prothèse et introduire une sonde nasogastrique à travers la fistule sous couvert d’une canule à ballonnet. la mise en place d’une rondelle de silicone de 0,5 mm contre la muqueuse trachéale ; la réalisation d’une bourse péri-orificielle à l’aide de fil
résorbable ou injection de collagène ; dans certains cas, la fuite périprothétique persiste et la seule
attitude thérapeutique est la fermeture chirurgicale de la fistule.
3. L’intrusion: Dans certains cas, l’implant phonatoire se trouve complètement inclus dans le mur trachéo-oesophagien. Le plus souvent, il s’agit d’une insuffisance de longueur de la prothèse qui entraîne
son intrusion et la muqueuse recouvre totalement la prothèse. La solution consiste à sectionner la muqueuse pour retirer la prothèse et en replacer une autre de longueur adaptée après avoir mesuré l’épaisseur du mur trachéo-oesophagien.
4. L’extrusion: L’extrusion spontanée de la prothèse peut s’observer en présence d’un tissu de granulation qui se développe dans la fistule. Le traitement consiste à réséquer ce tissu et à replacer une prothèse sous couverture d’une antibiothérapie à large spectre.
5. Atrophie du mur trachéo-oesophagien: Dans certains cas, une atrophie du mur trachéo-oesophagien
se développe et entraîne une fuite périprothétique par excès de longueur de la prothèse. La solution est de poser une prothèseplus courte après avoir mesuré l’épaisseur du mur trachéooesophagien à l’aide d’un mesureur.
6. Les colonies candidosiques: La colonisation de la prothèse par le Candida albicans est un facteur important de changements rapprochés. Afin de limiter le développement du champignon, il est important de réaliser
un nettoyage quotidien de la prothèse avec la brosse fournie imbibée d’un antifongique. Mais malgré toutes ces précautions, le champignon peut se développer et provoquer des fuites intraprothétiques et imposer des changements fréquents (tous les deux mois). Dans ce cas, la solution consiste à mettre en place une prothèse en Téflon qui a la particularité de limiter le développement des colonies de C. albicans et de fonctionner avec une pression moins importante que la prothèse classique ce qui limite le taux de fuites intraprothétiques .
7. Difficultés d’expression vocale: Parfois, l’émission sonore est difficile alors que la prothèse est en place. Cela peut être due à une hypertonicité du muscle cricopharyngien. Certains auteurs incitent sa section systématique
lors de la pose première de la prothèse mais malgré ce geste, le patient peut avoir des difficultés pour s’exprimer
correctement et l’injection de toxine botulique permet une amélioration de la fonction vocale . Dans d’autres cas, il peut s’agir d’une prothèse trop longue avec accolement de la paroi postérieure de l’oesophage. Dans ce cas, la solution consiste à remplacer la prothèse avec une longueur adaptée.
III- FERMETURE CHIRURGICALE DE LA FISTULE TRACHEO OESOPHAGIENNE:
c'est parfois une sanction obligatoire après une sucession de problèmes loco régionaux (fuites à répétition, infection mycosique rebelle, caractère non fonctionnel de l'implant phonatoire, troubles trophiques) voire une demande expresse du patient lui meme qui ne s'accomode plus a ce dispositif.
la technique nécessite une anesthésie générale, une cervicotomie externe, une dissection de la région trachéo
oesophagienne avec identification de la fistule du coté trachéal et oesophagien et du trajet fistuleux, dissection de ce trajet, fermeture des fistule interposition d'un lambeau musculaire du sterno cléido mastoidien et fermeture en deux plans sur drains aspiratif.
IV- CONCLUSION:
l'implant phonatoire est un procédé appréciable de réhabilitation phoniatrique en post laryngectomie totale. il demeure cependant un procédé médical avec ses avantages et inconvénients.
il est nécéssaire de connaitre les complications de cette implantation et d'en faire un descriptif adapté au patient. la réussite de cette implantation, je veux dire sur le plan fonctionnel, passe par une bonne sélection des patients à implanter. les mauvaises indications et les "mauvais patients" sont à éviter car cele va "tuer" l'implant et atteindre "le moral" de l'équipe (chirurgien,orthophoniste....).
La voix trachéo-oesophagienne a Été décrite par BlomSinger en 1980 et Reste la technique de référence de
réhabilitation vocale.
Implant l'phonatoire (IL EXISTE fr Modèles plusieurs) est de L'Element de base de cette Procede permettant en permanence de la fistule trachéo de cette - oesophagienne.l 'implant phonatoire HNE Lieu Soit initialement en Première Intention cours de la laryngectomie au Totale avant la pharyngoplastie ous secondairement APRES QUELQUES SEMAINES MOIS OU. la technique et redingote Le Principe de l'implant phonatoire sont expliqués au patient, coulée Avoir fils Adhésion au projet.
la rééducation phoniatrique Discussion par l 'ONU avec le programme Régulier Jusqu'a obtention d'Resultat non Satisfaisant et l'aquisition de l'autonomie des patients du, Totale vis-à-vis du fonctionnement de l'implant DONT IL EST porteur.
II- LES PROBLEMES:
il y en a. l'implant phonatoire est certe une avancée conséquente dans la recherche de l'acceptation de cet handicap phonatoire mais comme toute technologie médicale a ses avantages et ses inconvénients. certains sont mineurs et passagers d'autres par contre peuvent constitués un problème majeure allant parfois jusqu'au choix "forcé" de son explantation.
1. Changements:La durée de vie moyenne d’un implant phonatoire est de six mois environ et un changement régulier est nécessaire en consultation sans préparation spéciale.
COLOR=purple]2. Les fuites:[/COLOR] c'est un problème majeur qui génére un inconfort et un stress permanent au patient at est parfois à l'origine d'un grand nombre de demande d'explantation. on distingue plusieurs variétés de fuites:
2.1. Les fuites intraprothétiques:La fuite intraprothétique est la complication la plus fréquente des implants phonatoires. Après une période variable de deux mois à 16 mois, les fuites s’installent progressivement
et sont diagnostiquées lorsque le patient consulte en urgence devant l’apparition d’une toux lors de la boisson. Un test au bleu de méthylène permet de confirmer la présence de la fuite intraprothétique.
2.2. Les fuites périprothétiques: La fuite périprothétique est une complication qui n’est pas rare et qui est le plus souvent en rapport avec un élargissement de la fistule. on peut retirer la prothèse et introduire une sonde nasogastrique à travers la fistule sous couvert d’une canule à ballonnet. la mise en place d’une rondelle de silicone de 0,5 mm contre la muqueuse trachéale ; la réalisation d’une bourse péri-orificielle à l’aide de fil
résorbable ou injection de collagène ; dans certains cas, la fuite périprothétique persiste et la seule
attitude thérapeutique est la fermeture chirurgicale de la fistule.
3. L’intrusion: Dans certains cas, l’implant phonatoire se trouve complètement inclus dans le mur trachéo-oesophagien. Le plus souvent, il s’agit d’une insuffisance de longueur de la prothèse qui entraîne
son intrusion et la muqueuse recouvre totalement la prothèse. La solution consiste à sectionner la muqueuse pour retirer la prothèse et en replacer une autre de longueur adaptée après avoir mesuré l’épaisseur du mur trachéo-oesophagien.
4. L’extrusion: L’extrusion spontanée de la prothèse peut s’observer en présence d’un tissu de granulation qui se développe dans la fistule. Le traitement consiste à réséquer ce tissu et à replacer une prothèse sous couverture d’une antibiothérapie à large spectre.
5. Atrophie du mur trachéo-oesophagien: Dans certains cas, une atrophie du mur trachéo-oesophagien
se développe et entraîne une fuite périprothétique par excès de longueur de la prothèse. La solution est de poser une prothèseplus courte après avoir mesuré l’épaisseur du mur trachéooesophagien à l’aide d’un mesureur.
6. Les colonies candidosiques: La colonisation de la prothèse par le Candida albicans est un facteur important de changements rapprochés. Afin de limiter le développement du champignon, il est important de réaliser
un nettoyage quotidien de la prothèse avec la brosse fournie imbibée d’un antifongique. Mais malgré toutes ces précautions, le champignon peut se développer et provoquer des fuites intraprothétiques et imposer des changements fréquents (tous les deux mois). Dans ce cas, la solution consiste à mettre en place une prothèse en Téflon qui a la particularité de limiter le développement des colonies de C. albicans et de fonctionner avec une pression moins importante que la prothèse classique ce qui limite le taux de fuites intraprothétiques .
7. Difficultés d’expression vocale: Parfois, l’émission sonore est difficile alors que la prothèse est en place. Cela peut être due à une hypertonicité du muscle cricopharyngien. Certains auteurs incitent sa section systématique
lors de la pose première de la prothèse mais malgré ce geste, le patient peut avoir des difficultés pour s’exprimer
correctement et l’injection de toxine botulique permet une amélioration de la fonction vocale . Dans d’autres cas, il peut s’agir d’une prothèse trop longue avec accolement de la paroi postérieure de l’oesophage. Dans ce cas, la solution consiste à remplacer la prothèse avec une longueur adaptée.
III- FERMETURE CHIRURGICALE DE LA FISTULE TRACHEO OESOPHAGIENNE:
c'est parfois une sanction obligatoire après une sucession de problèmes loco régionaux (fuites à répétition, infection mycosique rebelle, caractère non fonctionnel de l'implant phonatoire, troubles trophiques) voire une demande expresse du patient lui meme qui ne s'accomode plus a ce dispositif.
la technique nécessite une anesthésie générale, une cervicotomie externe, une dissection de la région trachéo
oesophagienne avec identification de la fistule du coté trachéal et oesophagien et du trajet fistuleux, dissection de ce trajet, fermeture des fistule interposition d'un lambeau musculaire du sterno cléido mastoidien et fermeture en deux plans sur drains aspiratif.
IV- CONCLUSION:
l'implant phonatoire est un procédé appréciable de réhabilitation phoniatrique en post laryngectomie totale. il demeure cependant un procédé médical avec ses avantages et inconvénients.
il est nécéssaire de connaitre les complications de cette implantation et d'en faire un descriptif adapté au patient. la réussite de cette implantation, je veux dire sur le plan fonctionnel, passe par une bonne sélection des patients à implanter. les mauvaises indications et les "mauvais patients" sont à éviter car cele va "tuer" l'implant et atteindre "le moral" de l'équipe (chirurgien,orthophoniste....).
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Il est très difficile de prendre pour l'instant la décision surtout le manque de spécialiste
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