Urgences dentaires

Généralités :

La pratique de la dentisterie opératoire en général et l’endodontie en particulier comprend le plus souvent des actes et des interventions qui doivent être exécutés sur le champ afin d’atténuer les symptômes et de soulager le malade dans des délais très brèves.

 Au caractère subite accidentel et exclusif de l’urgence sont liées deux critères qui sont : la gravité et la rapidité, ce qui doit entraîner une thérapeutique aussi simple que possible.

Il ne faut surtout pas oublier que l’urgence représente souvent un cas grave qui peut mètre en cause la vie d’une pulpe donc d’une dent.

Les urgences ont une origine double à savoir :

- un état pathologique non traité ou des complications pathologiques d’un traitement antérieur, ces urgences peuvent survenir aussi bien sur une dent vivante ou mortifiée.

- l’inflammation est causée par une infection ou un traumatisme ou les deux à la fois.

Les phénomènes douloureux et inflammatoires dominent l’ensemble des urgences.

Il faut savoir et retenir qu’on ne peut supprimer l’urgence et que sont traitement est une nécessité.

Les thérapeutiques :

La majorité des accidents opératoires peuvent être évités et les thérapeutiques doivent être bien exécutés, par ailleurs la prophylaxie de la carie ainsi que les soins précoces constituent souvent l’élimination de beaucoup d’urgences.

Dans le domaine curatif les thérapeutiques étiologiques quand ils sont pratiqués à temps peuvent suffire à calmer la douleur et même à guérir la maladie.

Le fait de supprimer l’énoculation septique de la pulpe à travers une plaie dentinaire ou de retoucher par meulage l’engrènement entre deux dents permet de calmer la douleur de pulpite et la sédation d’une desmodontite aigue.

Dans le domaine lésionnel, les thérapeutiques permettent de traiter la lésion qui a motivée l’urgence car ils sont réalisés sur le champ.

Les thérapeutiques symptomatiques sont brèves et rendent service au malade car ce sont par exemple : l’ouverture de la chambre pulpaire pour drainer un abcès apical, ça peut être la prescription d’un antalgique.

Les urgences sont caractérisées par la douleur qui constitue 3 syndromes bien connus : dentinaire, pulpaire, et desmodontique.

La douleur est d’intensité variable mais elle est aigue quand le patient ne peut pas attendre pour être soigné. Il faut intervenir sur la cause de la douleur qui est toujours inflammatoire, infectieuse ou traumatique.

La plaie de la dentine :

Lorsque la dentine est exposée il s’agit du syndrome douloureux dentinaire avec une absence totale de douleur spontanée, pour que ce syndrome soit une urgence il faut que la sensibilité dentinaire soit vivement ressentie, on à afaire alors à des plaie vives et de nature très différente.

En règle générale leur isolement (des plaie) du milieu extérieur peut suffire à calmer le malade, lorsqu’il s’agit d’une carie à évolution rapide la dentine cariée peut être douloureuse et nécessairement exposée avec soit par exemple la disparition d’un surplomb d’émail ou l’effondrement d’une crête marginale, a ce moment l’intervention consiste en la suppression de ces causes avec la pose d’un pansement dentinaire qui servira de coiffage, dans ce cas et seulement ce cas l’anesthésie locale ou régionale peut être nécessaire.

Par ailleurs, la plaie dentinaire peut être due à une fracture coronaire non pénétrante qu’il faut traiter par une protection avec un verni en attendant la pose d’un pansement dentinaire dans une couronne provisoire.

Il peut y avoir également usure pathologique au niveau cervical.

Les pulpites :

1- Lorsqu’on suspecte un cas de pulpite, la recherche de l’étiologie et l’établissement d’un bilan biologique sont indispensables, quand le bilan est léger (1^ère crise douloureuse) la suppression de la douleur suffi largement.

Quand il s’agit de la carie dans les formes à évolution rapide, la suppression de l’énoculation septique apporte dans 80% des cas la disparition des douleurs spontanées en quelques heures.

Selon la profondeur de la lésion on fait un coiffage dentinaire ou juxta périphérique avec une infiltration anesthésique apicale sans vasoconstricteur, la douleur est calmé et il y à une favorisation de la disparition de la stase pulpaire, s’il y à échec il faut obligatoirement pratiquer une pulpectomie.

2- Dans le cas d’une fracture l’importance de la perte de substance exige très souvent une reconstitution avec un tenant radiculaire qui nécessite également la pratique d’une pulpectomie, quand il y à de petites pertes de substance coronaire l’indication est le coiffage dentinaire.

3- Les pulpites aigues : on peut logiquement les éviter toutes parce qu’elles apparaissent soit après des restaurations pratiqués sans précautions sont en rapport avec une préparation dentinaire mutilante ou à un usage sans protection des matériaux d’obturation, dans ce cas précis il y à un traitement préventif et un traitement curatif.

Il faut tout faire pour éviter toute énoculation septique de la pulpe (c’est pas la mètre à nu) : tel que conservation de la pulpe vivante (pansement dentinaire qui permet à la pulpe de se reposer).   

 Dans tous les cas si après une semaine d’observation les phénomènes douloureux persistent, on arrive au stade de pulpite irréversible d’où nécessité de pulpectomie.

La desmodontite aigue :

Le syndrome inflammatoire est douloureux desmodontique à des origines qui fait que son traitement relève de la parodontie ou de l’endodontie.

En endodontie on parle plus souvent de l’abcès apical aigue (AAA).

Cliniquement une pulpe malade et non traitée évolue à babronie (doucement) vers la nécrose et la gangrène.

La dégénérescence des tissus et la colonisation du système canalaire par les bactéries entraîne une production de toxine qui peu à peu se draine dans le desmodonte par l’intermédiaire des canaux principaux et latéraux.

Cette irritation crée une réaction inflammatoire qui est à l’origine des phénomènes douloureux, par fois le passage des bactéries au delà du système canalaire augmente les phénomènes inflammatoires, et une infection s’installe.

Ce qui est important de savoir et de comprendre c’est que lors d’un abcès apical aigue les douleurs sont d’origine osseuse et non pulpaire ce qui veut dire que l’anesthésie est inutile.

Pour le traitement 3 situations cliniques peuvent se présenter :

1/ L’obtention immédiate de drainage :

Après avoir isolé la dent avec une digue (si possible) on pénètre dans la chambre pulpaire avec une fraise boule montée sur turbine, il faut tenir la dent qui est très sensible à la moindre vibration entre le pouce et l’indexe à fin d’amoindrir les vibrations engendrées par la trépanation.

Dés l’atteinte de la chambre pulpaire énormément de pu s’écoule par l’orifice canalaire et à ce moment le patient ressent un soulagement immédiat.

La cavité d’accès est élargie, on rince avec l’hypochlorite de sodium.

La dent est laisser ouverte car on ne peut savoir dans combien de temps le drainage peut se poursuivre, on conseille au patient de faire à intervalle régulier des bains de bouches à l’eau tied et salé on attendant la prochaine visite.

Une antibiothérapie également (amoxicilline ou érythromycine) doit commencer la veille du rendez vous.

A la séance il y a un nettoyage et mise en forme complète du canal qui peut se poursuivre pendant 5 séances.   

2/ Quand le drainage n’est pas obtenue :

Il faut essayer de créer on utilisant une broche n°=15 au niveau du canal ou le canal le plus large quand il s’agit d’une pluri radiculée, au-delà de l’apex si ça ne réussit pas il faut laisser la dent ouverte, et recommander les bains de bouches (eau tiède et salé), et de les continuer toutes les heures pendant au moins 6h, prescrire parallèlement des antibiotiques et prévoir aussi un antalgique.

Dés la disparition des signes cliniques il faut commencer le traitement canalaire, nettoyage et mise en forme canalaire et l’obturation est faite une semaine après le nettoyage et la mise en forme.

3/ Présence d’un abcès fluctuant :

Dans ce cas il faut procéder à une incision de l’abcès après une anesthésie muqueuse superficielle et périphérique, il y à un drainage immédiat du pu suivit de sang qui soulage le patient.

La prise d’ATB n’est pas nécessaire mais il faut recommencer les bains de bouches.

L’obturation se fait après une semaine si le patient ne présente aucun symptôme.

Dans les 3 cas la prescription de bain de bouche à l’eau tiède et salée représente l’élément essentiel du traitement car il facilite le drainage et l’assainissement.

L’urgence au cours du traitement :

1- La flambée infectieuse :

Après la 1^ère séance de nettoyage canalaire il arrive souvent que le patient revient avec des signes d’abcès apical aigue, ce la s’explique soit par le passage forcer au cours de l’utilisation des instruments canalaires de débris nécrosés, de bactéries, d’endotoxines, au-delà du foramen apical (périapex), soit un changement de la flore bactérienne intra canalaire du faite de l’ouverture de la chambre pulpaire ou de l’instrumentation qui peut favoriser l’exacerbation de certains bactéries.

Soit il s’agit d’un patient qui est stressé, et moindre résistance.

Le traitement consiste en une antibiothérapie, un nettoyage et mise en forme canalaire, et obturation définitive.

2- La flambée inflammatoire :

Il s’agit de la sur instrumentation c'est-à-dire l’utilisation par exemple de limes de gros calibre au-delà du foramen apical, en faite l’utilisation de la radiographie et d’un localisateur d’apex permet d’éviter cette erreur opératoire.

Lors de la réouverture de la chambre pulpaire, les canaux présentent souvent un écoulement du pu, l’irrigation doit être abondamment, et il y à indication de la mise en place d’hydroxyde de Ca+, le pansement couronnaire doit être étanche et mit en sous occlusion.

3- L’injection d’hypochlorite de sodium :

Lorsque l’aiguille de la seringue de l’irrigation est introduite dans le canal, elle ne doit pas être bloquée entre les parois canalaires, et l’injection ne doit pas être forcée c’est une erreur technique grave, la réaction du malade est immédiate car la douleur est violente et souvent une tuméfaction importante apparaît et s’étend très vite.

Les fractures dentaires :

Elles sont provoquées par des chocs violents, elles peuvent être couronnaire, radiculaire, ou corono radiculaire. 

Chaque lésion peut entraîner des désordres esthétiques et fonctionnels et justifie une prise en charge en urgence.

Pour les fractures radiculaires, seule la radiographie peut les mettre en évidence.