L’hydroxyde de calcium en endodontie

Introduction L'hydroxyde de calcium est devenu aujourd'hui une médication polyvalente caractérisée par un large champ d'indications en sorte que le praticien qui l'introduit dans son arsenal thérapeutique ne sait rapidement plus s'en passer. Si l'efficacité du traitement endodontique repose sur la qualité de la mise en forme et du parage canalaire à l'hypochlorite de sodium, un certain nombre de situations cliniques requièrent la mise en place d'une médication intra-canalaire temporaire. L'hydroxyde de calcium par ses propriétés thérapeutiques éprouvées et un caractère de biocompatibilité reconnu s'est imposé comme un produit incontournable dans l'endodontie moderne. En tant que médication temporaire, il contribue à assainir l'endodonte et la zone périapicale, optimisant ainsi la cicatrisation tissulaire. Propriétés du matériau et protocoles d'utilisation L'hydroxyde de Calcium Ca(OH)2 est obtenu à partir de la chaux vive hydratée et se présente sous la forme d'une fine poudre blanche. Il possède une radio-opacité voisine de celle de la dentine, de sorte qu'un canal obturé n'apparaît plus visible sur le radiogramme. Au contact de l'air atmosphérique, il se transforme lentement en carbonate de calcium CaCO3. En fait on a pu vérifier que l'hydroxyde de calcium, lorsqu'il est conservé à l'abri de l'air, possède une excellente stabilité. On lui reconnaît plusieurs propriétés biologiques s'intégrant parfaitement dans la stratégie globale du traitement endodontique. Une action antiseptique Le caractère fortement alcalin de ce produit rend le milieu impropre à la vie bactérienne, puisque pratiquement aucun micro-organisme ne peut survivre à un pH supérieur à 9,5. La libération progressive et prolongée dans le temps d'ions Ca++ et OH- contribue à désinfecter la cavité pulpaire et le parodonte apical. Une action anti-inflammatoire Le caractère alcalin du matériau, associé à la diffusion des ions Ca++ et OH-, contrarie l'action des ostéoclastes en s'opposant à l'acidose. Il en résulte une réduction de l'inflammation, accompagnée de l'inhibition de la dissolution osseuse, ceci sans irritation des tissus périapicaux. (TRONSTADT, ANDREASEN). Une action anti-exsudative L'effet anabolisant de l'hydroxyde de calcium sur les tissus peri-apicaux contribue à lutter contre les sérosités et les exsudats, dans le cadre du traitement des dents nécrosées. Il faut noter également l'action anti-hémorragique, le calcium étant un des facteurs de la coagulation sanguine. Une activité ostéo-inductrice Bien que l'ion Ca+ de l'hydroxyde de calcium ne participe pas directement à l'élaboration des tissus durs, le caractère agressif de ce biomatériau, cytotoxique au contact des cellules vivantes, stimule les processus biologiques de réparation et la néoformation des tissus minéralisés.  Suivant les situations cliniques et les objectifs thérapeutiques escomptés, différentes stratégies d'intervention peuvent être envisagées. On choisira une préparation prête à l'emploi ou une préparation magistrale, on injectera un matériau fluide ou on condensera un matériau compact, riche en Ca(OH)2. Préparations commerciales Ces produits, ergonomiques et pratiques d'emploi, sont conditionnés en seringues, carpules ou compules. Ils s'utilisent très facilement, en consistance fluide, lorsque l'on cherche uniquement à mettre dans le canal une médication temporaire antiseptique de courte durée (1-2 semaines). Préparations magistrales extemporanées Effectuées au moment de l'intervention à partir de poudre pure d'hydroxyde de calcium et de sérum physiologique stérile, leur consistance s'adapte à la situation clinique rencontrée: mélange fluide à utiliser au bourre-pâte en médication temporaire de routine ou dans le cas de canaux fins, ou bien pâte épaisse, plus concentrée en hydroxyde de calcium, donc plus efficace, à utiliser en condensation verticale dans le canal, dans les cas où on recherche l'élaboration d'un tissu minéralisé cicatriciel. Après médication temporaire de routine entre deux séances et en présence d'un canal asymptomatique prêt à être obturé, on procède à l'obturation canalaire définitive à la gutta percha en ayant pris soin de bien retirer l'intégralité de la médication temporaire, irrigué à l'hypochlorite de sodium (CIONA) et séché le canal. Dans les autres cas (en particulier pour une apexogénèse ou une apexification), la séquence de renouvellement prendra en compte le degré d'évolution de la lésion, la dissolution progressive du matériau et la mise en évidence de phénomènes de cicatrisation. Champ d'application et utilisation en endodontie Des situations les plus fréquentes: traitement d'urgence, médication temporaire de routine en Endodontie, lésions péri-apicales, aux situations plus délicates comme le traitement des perforations, fractures ou résorptions radiculaires traitement des dents immatures, différentes stratégies d'intervention sont présentées. En premier lieu, l'hydroxyde de calcium est utilisé en médication temporaire intra canalaire de routine si le traitement endodontique n'a pu être mené à son terme (que la pulpe ait été infectée ou non). Après débridement et parage, les objectifs thérapeutiques poursuivis sont doubles: prévenir le développement bactérien et poursuivre l'action antiseptique dans les zones mal ou non instrumentées du fait d'une anatomie canalaire compliquée. L'action hémostatique du matériau est mise à profit dans le cas de pulpites hémorragiques et son action asséchante permet la maîtrise des exsudats provenant de pathologie péri-apicale. En médication de longue durée, en présence de lésion péri-apicale volumineuse ou dans les traitements de dents immatures, il ne sera plus injecté mais foulé dans un canal préparé. Dès sa dissolution partielle, des séquence de renouvellement conduiront à l'obtention d'une barrière minérale apicale permettant d'asseoir la gutta compactée. Dans les cas de perforations du plancher pulpaire, il peut se révéler le médicament de dernier recours pour conserver la dent, permettant l'assèchement et la désinfection de l'orifice avant son obturation au Super E.B.A.8 dans une séance ultérieure. Pour le traitement des fractures radiculaires horizontales, dont les fragments ne sont pas disjoints, le renouvellement de l'hydroxyde de calcium sur plusieurs mois induit la formation d'un cal ostéo-cémentaire. Si les fragments sont disjoints, on peut envisager un traitement d'apexification de la partie coronaire avant d'obturer le canal à la gutta et d'extraire le fragment apical. Dans les cas de résorption interne, la présence d'un saignement abondant associée à des cryptes dentinaires difficiles à débrider, rendent incontournable l'utilisation du Ca(OH)2 associé à une irrigation soigneuse au CIONA véhiculé par les ondes ultrasonores. Quant aux résorptions externes, plus difficiles à maîtriser et de pronostic incertain, on entreprend après biopulpectomie, des renouvellements de Ca(OH), dense afin que sa diffusion dans les tubuli dentinaires puisse stopper l'évolutivité du phénomène. Bien utiliser le matériau, c'est également connaître ses inconvénients potentiels. En particulier, il faut avoir à l'esprit qu'une élimination incomplète du matériau du réseau canalaire peut perturber l'ajustage du maître cône et provoquer une prise accélérée du ciment canalaire à base d'oxyde de zinc eugénol. Enfin, les traitements incluant des renouvellements du Ca(OH)2 sur plusieurs mois exigent des patients motivés et réguliers. Ces contraintes pourront peut être disparaître avec le développement du M.T.A. (Mineral Trioxide Aggregate) qui bien qu'encore expérimental semble être prometteur pour le traitement en une seule séance des perforations ou dans les cas d'apexification. Champ d'application et utilisation en odontologie pédiatrique  L'hydroxyde de calcium fut d'abord préconisé comme matériau de coiffage pulpaire, puis dans les années 60-70 (FRANK, CVEK, ANDREASEN), également dans les traitements des traumatismes des dents immatures, dans la conduite de l'apexogénèse et de l'apexification. Si certains résultats cliniques sont là pour nous indiquer ses mérites dans le traitement de la dent permanente immature, certains échecs thérapeutiques nous rappellent que les mécanismes de son action restent encore mal connus. Nous devons analyser la diversité des situations pathologiques: en présence d'une plaie conjonctive lors d'une exposition pulpaire traumatique, avec faible contamination bactérienne ou des complications d'une luxation d'une dent immature avec nécrose pulpaire et atteinte osseuse; le matériau ne sera pas exposé au même environnement, aux mêmes processus cellulaires. La question ou les questions qui nous sont posées sont celles de la confrontation du matériau à la complexité biologique. Le choix de ce matériau sur la dent temporaire est limité par la difficulté du diagnostic de la vitalité pulpaire, les conditions anatomiques, la faisabilité de certaines procédures chez le très jeune enfant. Des indications précises, en particulier dans le traitement des nécroses pulpaires, peuvent toutefois être envisagées.

Conferenciers

DR JEAN PHILIPPE MALLET - Champ d'application et d'utilisation en odontologie pédiatrique

DR JEAN PIERRE TOUMELIN - Propriétés du matériau et protocoles d'utilisation

DR FLORENCE TOUMELIN CHEMLA -

DR MARYSE WOLIKOW - Champ d'application et utilisation en odontologie pédiatrique

DR THIERRY ROUSSEL - Champ d'application et utilisation en endodontie

bibliographie

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