Technique d’éclaircissement sur dents dépulpées

 Le traitement des dyschromies de la dent dépulpée conduit encore trop souvent à des solutions prothétiques mutilantes.

Il existe pourtant une technique simple pour « blanchir » une dent dépulpée, permettant de réserver les techniques plus sophistiquées à des cas particuliers et d’éviter les solutions les plus délabrantes : le blanchiment ou éclaircissement interne en technique ambulatoire. Cet article synthétique et clinique ne traitera pas de toutes les techniques d’éclaircissement des dents dépulpées mais simplement de celle qui nous semble présenter, aujourd’hui, un rapport coût/bénéfice/risque le plus favorable. Cette technique est actuellement parfaitement codifiée et donne des résultats très reproductibles, lorsque l’indication est bien posée.

Depuis longtemps, cette technique utilisait un mélange de perborate de sodium avec de l’eau oxygénée, mais l’apparition de résorptions cervicales externes dans environ 15% des cas traités a fait abandonnée ce mélange pour ne garder que le perborate de sodium mélangé à de l’eau distillée. Dans ces dernières conditions, il n’y a aucun risque de résorption

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Comprendre et pratiquer la micro-abrasion amélaire

 La micro-abrasion amélaire, proposée depuis des dizaines d’années par Théodore Croll, est souvent associée, à tort, à des traitements de corono-plastie, des traitements d’éclaircissement ou encore des traitements de restauration adhésive. Elle n’a rien de commun avec ces traitements et ne peut en aucun cas les remplacer ni devoir être remplacée par eux. Elle répond à un cahier des charges précis et se pratique selon un protocole parfaitement codifié. Elle ne doit pas être considérée comme une étape, ni comme une partie de traitement, et encore moins comme une variation graduelle sur l’échelle de l’invasivité. Ses indications sont définies avec exactitude et justesse, ce qui impose sa mise en place selon la même cohérence.

Sa méconnaissance a conduit parfois à entreprendre ou à proposer à sa place des traitements conventionnels invasifs, restaurateurs ou prothétiques. Elle trouve sa place, aux côtés des autres traitements esthétiques (éclaircissements, restaurations adhésives, etc.) et procure des résultats souvent surprenants, nous dispensant des traitements conventionnels généralement mutilants (Fig. 1 et 2). Cependant, dans certaines situations, lorsque plusieurs types de pathologies coexistent (dysplasie, dyschromies, fracture, anomalie de forme, etc.), elle peut faire partie d’une approche thérapeutique globale où chaque traitement répondra à son indication.

Fig. 1 et 2 :
dyschromies modérées
liées à une fluorose.
La micro-abrasion
a permis de réduire
considérablement
l’aspect disgracieux
des deux incisives
centrales.

Définition et mode d’action La micro-abrasion amélaire est un traitement physique et chimique destiné à éliminer la partie la plus superficielle de l’émail dentaire. L’élimination chimique de l’émail est assurée par un acide relativement fort. L’acide chlorhydrique à 15 % fait unanimité car son action érosive est bien supérieure à celle de l’acide phosphorique, nettement moins efficace. L’action érosive est supplémentée par une action abrasive, assurée par des particules abrasives, généralement de l’oxyde d’alumine ou de l’oxyde de silicium, incorporées à l’acide. La pâte abrasive et érosive ainsi obtenue permet d’éliminer rapidement l’émail superficiel mais nécessite une action de frottement de ces surfaces. Sa simple mise en contact avec les structures amélaires ne suffit pas pour procurer l’effet escompté. On peut assimiler cette action à un “surfaçage amélaire” dont le résultat dépendra du temps d’application, de la pression exercée et bien sûr du type d’émail. En effet, plus le temps d’action et le nombre de séances sont élévés, plus l’effet est prononcé, sans aucun seuil de réponse.

De même, l’exercice d’une pression modérée est indispensable pour que l’action abrasive puisse optimiser l’action érosive. Enfin, la qualité de l’émail conditionnera la durée du traitement qui sera variable d’une pathologie à une autre.

La micro-abrasion amélaire ne doit pas être confondue avec l’air-abrasion qui est en réalité une projection de particules abrasives (abrasion par des particules et non pas par l’air !) sous forte pression d’air en vue de la réalisation d’une micro-cavité.

Indications

Au vu de cette définition, il devient clair que la micro-abrasion ne peut s’adresser qu’aux anomalies de surface de l’émail. On peut citer les anomalies héréditaires et acquises de structure et de couleur, mais également certaines anomalies acquises iatrogènes ou consécutives à des thérapeutiques odontologiques. Plus précisément, on peut mentionner certaines fluoroses, certaines amélogénèses imparfaites héréditaires, des formes légères de MIH (Hypominéralisation Incisive/Molaire), des séquelles des traumatismes des dents temporaires au niveau des dents permanentes, certaines dyschromies d’origine alimentaire ou enfin certaines dyschromies tabagiques rebelles ou récidivantes, liées à une mauvaise texture de l’émail.

Les contre-indications de ce traitement découlent de ses insuffisances. En effet, les lésions profondes sont mieux traitées par des moyens thérapeutiques conventionnels. Plus la lésion est profonde, plus le temps opératoire nécessaire à la micro-abrasion est long. De surcroît, le résultat est souvent insuffisant et insatisfaisant, dans ces situations. Lorsque les lésions plus profondes sont de faible étendue, la micro-abrasion, difficile à limiter aux seules zones pathologiques, entraîne une modification d’une grande partie de la surface vestibulaire. Cela risque d’effacer le relief vestibulaire (micro-géographie) de la face vestibulaire, souvent très riche chez le patient très jeune. Dans les cas les plus extrêmes, une telle démarche peut aboutir à un aspect très disgracieux qui peut conduire à la réalisation d’une facette ou la nécessité de rectification de la surface selon un protocole de polissage anatomique. Si la première est inacceptable, la seconde reste difficile à réaliser et aux résultats incertains. Les lésions parfaitement délimitées et de faible taille répondent davantage aux techniques de restauration directe en résine composite.

Protocole opératoire

La pâte de micro-abrasion (Opalustre - Ultradent/ Bisico) est introduite dans une cupule spécifique (OpalCup) qui permet l’action “abrosive” (néologie faite du mot “abrasion” et “érosion”) de la pâte. La cupule est en silicone et comporte en son centre un pinceau relativement rigide. Elle est utilisée sur un contre-angle basse vitesse conventionnel qui fonctionnera à une vitesse approximative de 500 tours/ minute. Une légère pression sur la cupule pendant sa rotation permet de contenir la pâte à l’intérieur de la cupule et de frotter les surfaces amélaires à l’aide du pinceau central de la cupule. Le cycle de rotation est de l’ordre de 10 secondes. Une dizaine de cycles est généralement réalisée par séance mais cela dépend, comme il a été évoqué précédemment, du type et de la sévérité des lésions et de la nature de l’émail (Fig. 3 et 4).

Fig. 3 et 4 :
pâte de micro-abrasion
amélaire Opalustre
avec sa cupule
d’application OpalCup
et leur utilisation clinique.

L’observation visuelle après chaque cycle permet d’apprécier la progression du traitement. La pâte est éliminée au rinçage au spray après chaque cycle tout en aspirant à l’aide d’une aspiration de haute vélocité. Chaque cycle éliminerait entre 10 et 20 microns d’émail de consistance “normale”. L’émail pathologique est éliminé plus rapidement. Les résultats sont ainsi plus rapides à obtenir dans certaines formes d’amélogénèses imparfaites (notamment les AI hypomatures). En présence de dysplasies importantes, une micro-réduction à l’aide de fraises diamantées permet la régularisation des surfaces avant d’entreprendre la micro-abrasion. Cette action doit rester limitée sous peine de modifier considérablement la morphologie initiale de la face vestibulaire.

Il est à noter qu’il n’existe aucun instrument permettant de mesurer la profondeur des dysplasies/dyschromies de l’émail. Il est cependant recommandé de ne pas réaliser de traitement de micro-abrasion dans les cas sévères de MIH (taches sur la totalité de l’épaisseur de l’émail), ou pour le traitement des taches opaques à contours réguliers (généralement profonds). Les meilleures indications sont celles des taches diffuses, en nuages ou en flocons, d’intensité faible à modérée et d’étendue plus ou moins importante. Il n’est pas nécessaire de réaliser une anesthésie locale car l’action de la micro-abrasion reste limitée à l’émail superficiel, si l’indication est bien posée et le protocole bien conduit.

Traitements complémentaires et accessoires

Il a été proposé de réaliser une fluoration topique par application de gel fluoré ou de vernis fluoré. Cela ne semble pas indispensable dans tous les cas dans la mesure où une prescription de bain de bouche fluoré et d’un dentifrice hautement fluoré semble donner les mêmes bénéfices sans alourdir le protocole, ni de laisser des résidus à la surface de l’émail pouvant entraver les traitements futurs (poursuite du traitement, traitement d’éclaircissement). Un simple polissage avec des pâtes de polissage habituellement employées pour les résines composites suffit. La mise en place de la digue, bien que recommandée, n’est pas indispensable. Par contre, tous les moyens doivent être mis en oeuvre afin d’éviter le frottement de la gencive par la cupule de micro-abrasion. Certains auteurs ont préconisé l’emploi de digues photopolymérisables, habituellement employées lors des traitements d’éclaircissement au fauteuil.

Dans certaines situations cliniques, l’effacement de la micro-géographie peut contribuer à une diminution de la luminosité globale de la dent, ce qui pourrait indiquer la réalisation d’un traitement d’éclaircissement dans un second temps. Il est parfois nécessaire de recréer la micro-géographie de la surface vestibulaire, notamment chez le patient jeune où la texture de la dent est particulièrement riche. L’éventualité de la nécessité d’un traitement d’éclaircissement doit être évoquée dans la note d’information concernant le traitement envisagé.

En présence de dysplasies plus ou moins profondes à la surface de l’émail, il est recommandé de réaliser une micro-réduction initiale à la fraise diamantée de faible granulométrie afin de régulariser les surfaces avant la micro-abrasion. Une telle démarche accélère le traitement et optimise le résultat.

Dans de très rares cas où des pertes de substance sont présentes concomitamment aux dysplasies/dyschromies, on peut envisager de réaliser d’autres traitements indépendamment de la micro-abrasion. La globalité de la démarche esthétique prend alors tout son sens lorsque chaque pathologie est traitée selon le traitement adéquat. La micro-abrasion amélaire rentre ainsi dans un ensemble cohérent de thérapeutiques à visée esthétique où le respect du capital dentaire, pour ne pas parler de la non-invasivité, devient un objectif à part entière (Fig. 5, 6, 7 et 8).

Fig. 5, 6, 7 et 8 :
Dyschromie importante
avec colorations blanches
en nappe. Résultat après
2 séances de microabrasion
amélaire.

Biographie

Dr Amir CHAFAIE

• Maître de Conférences des Universités
• Odontologie Pédiatrique
• Université de la Méditerranée Faculté d’Odontologie de Marseille

source: lefildentaire.com

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Bio-Oss et comblement osseux

 Le traitement de régénération des tissus parodontaux lésés est une contrainte.

En plus du lambeau chirurgical opportun, et de l’utilisation de matériaux de régénération, il requiert le contrôle de l’infection bactérienne qui est à l’origine de la parodontite.

Une phase d’hygiène préopératoire et postopératoire et une motivation du patient constituent également les exigences de base nécessaires au succès de la thérapeutique.

Bio-Oss est un minéral osseux poreux naturel, stérile et biocompatible, pour emploi en chirurgie parodontale et maxillo-faciale.

C’est une matrice minérale osseuse poreuse, naturelle et non antigénique. Elle est produite en retirant tous les éléments organiques d’os bovins.

De par sa structure naturelle, le Bio-Oss est physiquement et chimiquement comparable à la matrice minéralisée de l’os humain.

Il est disponible en granules et blocs poreux (spongieux) et corticaux. La matrice osseuse anorganique du Bio-Oss présente des structures macro et microscopiques semblables à l’os humain.

La formation et croissance d’os neuf au site d’implantation du Bio-Oss est favorisée, en raison de son architecture trabéculaire, des macro et micropores interconnectés et de sa consistance. (selon Wagner et coll.),

La taille des pores et la dimension liée à la surface spécifique des substituts osseux influencent leur comportement in vivo.» ( Oro-maxillary and facial surgery, 2000)

On pourra envisager l’emploi du Bio-Oss lorsque l’os autogène n’est pas indiqué, ou qu’il est en quantité insuffisante pour satisfaire aux
besoins de la procédure chirurgicale proposée.

La quantité disponible de matériau osseux d’origine autogène étant parfois insuffisante pour reconstruire une crête ou tout simplement pour éviter un deuxième site de prélèvement.

Les auteurs sont d’avis que cliniquement, le Bio-Oss est un dérivé osseux biocompatible approprié à la conservation des crêtes, faisant de ce biomatériau un standard.

L’os anorganique d’origine bovine associé à du collagène (Bio-Oss Collagen) a été proposé comme matériau de comblement.

Les 10% de fibres collagènes ajoutés à l’os anorganique facilitent la manipulation des particules, favorisent son association au caillot sanguin et facilitent le comblement de la lésion et l’adaptation des particules osseuses aux parois du défaut (Clergeau et coll. 1996).

Propriétés de Bio-Oss® et Bio-Oss® Collagen en parodontologie

– Stabilité optimale du volume, même dans les défauts sévères, avec en conséquence stabilisation a long terme du système d’attache de la dent.

– Favorise la cicatrisation osseuse par sa structure minérale naturelle jouant le rôle de base durable pour les tissus durs et permettant une bonne esthétique des tissus mous.

– Amélioration significative de la profondeur de poche et du niveau
d’attache clinique.

– Preuves histologiques chez l’homme de régénération du système
d’attache parodontal de la dent (os, ligament parodontal, cément).

Comparaison entre les protéines de la matrice de l’émail et Bio-Oss®

Lorsque l’on compare les résultats obtenus avec uniquement les protéines de la matrice de l’émail (EMP) dans l’indication des grands défauts parodontaux, de nombreuses études ont montré que de meilleurs résultats cliniques étaient obtenus avec l’association Bio-Oss® et EMP.

Bio-Oss garantit le maintien d’un espace au niveau du défaut et contribue à la régénération osseuse. Quand les protéines de la matrice de l’émail sont ajoutées à Bio-Oss®, il n’a été démontré aucune amélioration des résultats cliniques obtenus avec Bio-Oss® seul.
– Scheyer et al., J. Periodontol. 2002– Sculean et al., Int. J. Periodontics Rest. Dent. 2002– Velasquez-Plata et. al., J. Periodontol, 2002– Lekovic et al., J. Periodontol. 2001*– Lekovic et al., J. Periodontol. 2000* Groupe test : EMP+Bio-Oss®+membrane

INDICATIONS ET USAGE :

Le Bio-Oss est recommandé pour :
- l’augmentation ou le traitement reconstructeur de la crête alvéolaire.

- le comblement des défauts intra-osseux parodontaux.

- le comblement des défauts après résection de racine, apexectomie et kystectomie.

- le comblement des poches d’extraction pour une meilleure préservation de la crête alvéolaire.

- le réhaussement du plancher du sinus maxillaire.

- le comblement des défauts parodontaux conjointement avec des produits destinés à la régénération tissulaire guidée (RTG) et la régénération osseuse guidée (ROG).

- le comblement des défauts dans les péri-implants conjointement avec des produits destinés à la régénération osseuse guidée (ROG).

Les blocs de Bio-Oss sont recommandés pour :
- le comblement de grosses cavités osseuses buccales et maxillo-faciales.

MODE D’EMPLOI

-Après avoir exposé le défaut osseux avec un lambeau mucopériosté, il faut
soigneusement retirer tout le tissu de granulation.

-Mélanger le Bio-Oss avec de l’os autogène, du coagulum osseux, du sang du patient ou une solution saline normale et stérile. Si de gros défauts maxillo-faciaux sont présents, le Bio-Oss doit être mélangé avec de l’os autogène dans la proportion de 1:1 environ. En ajoutant par surcroît du collagène microfibrillaire (par exemple de l’Avitene®), on améliore la cohésion et la modelabilité.

-Afin d’assurer la néoformation osseuse, le Bio-Oss doit uniquement être placé en contact direct avec un os bien vascularisé. L’os cortical doit être perforé mécaniquement.

- Tasser légèrement les granules de Bio-Oss dans le défaut osseux à l’aide d’un instrument stérile. Toute force excessive entraînera l’écrasement des particules et la perte de l’architecture trabéculaire.

-Le bloc poreux Bio-Oss peut être découpé à la taille désirée à l’aide d’un scalpel après humectation avec la solution saline normale et stérile.

-Le bloc façonné est ensuite placé légèrement dans la cavité osseuse en contact direct avec l’os bien vascularisé et saignant.

-L’os cortical doit être perforé mécaniquement.

-Le comblement excessif (surcomblement) des défauts est à éviter.

-Les lambeaux mucopériostés doivent être suturés de manière à obtenir une fermeture primaire, si possible. Un pansement chirurgical peut être posé sur la plaie pendant une ou deux semaines.

- Il faut laisser les sites greffés avec le Bio-Oss se cicatriser pendant environ 6 mois avant le placement de l’implant

CONTRE-INDICATIONS :

Il convient d’observer les contre-indications habituelles à l’emploi des greffes osseuses.
Le Bio-Oss ne doit pas être utilisé sur des patients présentant :

-une ostéomyélite au site chirurgical

-des maladies métaboliques (diabète, hyperparathyroïdisme, ostéomalacie)

-une dysfonction rénale grave, une maladie hépatique grave

-une thérapie aux corticostéroïdes à dose élevée

- une altération vasculaire au site de l’implant

Afin de faciliter la néoformation osseuse, le Bio-Oss doit uniquement être implanté en contact direct avec un tissu osseux bien vascularisé (une ostéoplastie sélective de l’os cortical adjacent pourra être nécessaire).

Dans les cas de défauts de grande taille, un mélange d’os autogène ou de moëlle osseuse pourra améliorer la néoformation osseuse.

L’implantation de fixtures en titane doit avoir lieu au moins 6 mois environ après l’emploi du Bio-Oss® dans tout site d’implant.

A l’aube d’une dentisterie moderne qui se veut fonctionnelle mais aussi résolument esthétique, les pertes de substance post-extractionnelles représentent un défi thérapeutique majeur à relever. L’intégration esthétique et fonctionnelle des restaurations prothétiques conjointes visant à remplacer des dents absentes, doit être optimisée grâce au développement de thérapeutiques préventives et correctrices de ces anomalies morphologiques des crêtes édentées. Les résultats esthétiques des restaurations ne doivent pas être le fruit du hasard, mais celui d’une planification rigoureuse d’actes thérapeutiques à l’interface de deux spécialités, et ce, avant même le début du traitement.

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