La couronne coulée

I Définition 
La couronne coulée ou couronne métallique de revêtement est une prothèse qui est de couvrir complètement la partie couronne d'une dent préalablement coupé l'aide d'instruments spécifiques pour lui donner une forme adaptée à ses besoins.

II Concept actuel de la couronne coulée 
Historiquement, le concept de la couronne coulée a connu une évolution très lente (près de deux siècles) avant d'atteindre laforme actuelle.

Aujourd'hui, la technique strictement codifié, est soumise à des règles claires et suit les étapes cliniques et de laboratoire est la mise en œuvre simple et facile.
Cette facilité relative est le résultat d'une meilleure connaissance des principes biologiques et mécaniques et les progrès dans la technologie des matériaux et des équipements.

III Avantages et inconvénients 
• Un seul inconvénient: inesthétique (métal)
Par contre, de nombreux avantages: 
• Résistante, solide
• bien tolérée par la gencive marginale
• Peu mutilante pour les tissu dentaire
• Coût peu élevé
• Construction au laboratoire facile 

IV Indications et contre indications 
La couronne coulée est indiquée aussi bien sur les dents pulpés que sur les dents dépulpés 

IV.A. Indications 
- Principalement indiquée pour protéger les tissus dentaires reconstituées avec des parois fragile (cavités complexes)
- Améliorer la fonction occlusale sur une dent postérieur dont la face occlusale n'engrène pas physiologiquement avec les antagonistes (malposition)
- Indiquée comme support de crochet en prothèse partielle adjointe à titre préventif dans une bouche sensible à la carie
- Pour restaurer la face occlusale des dents égressées dont la hauteur doit être réduite (rétablissement d'un plan d'occlusion)
- Indiquée comme moyen d'ancrage de ponts (Bridge) et comme support d'attachement intra- ou extra-coronaire dans le cas de liaison avec des prothèses adjointes. 

IV.B. Contre-indications 
- Lésions apicales ou péri-apicales difficiles à traiter et à stabiliser
- Lésions intra-radiculaires (furcations) surtout maxillaire car à la mandibule, l'hémisection de la dent permet de garder l'une des deux racines.
- Lyse osseuse diminuant le rapport couronne clinique-racine.
- Parodontolyse non stabilisée.
- Reconstitutions importantes sur des racines faibles ou courtes.
- Fractures radiculaires en bec de flûte (pointue) absence de l'herméticité.
- Dans le cas d'une hauteur coronaire faible au sein d'une occlusion serrée.
- Dans le voisinage d'une dent incluse en évolution ou surnuméraire. 

V Facteurs cliniques 

V.A. Examen clinique 
Minutieux et complet, il permettra de noter: 
• La résistance et le volume des parois résiduelles (si la dent est cariée)
• Les rapports de la dent sur l'arcade avec les dents adjacentes et antagonistes, en occlusion de convenance et lors des mouvements excentrés (latéralité et protrusion)
• Le degré de mobilité de la dent et la qualité de la sertissure (manchon) gingivale périphérique (gencive marginale)
• La position de la dent sur l'arcade (égression ou version, usure) 

V.B. Examen radiographique 
Un cliché rétro-alvéolaire demeure obligatoire car il nous informera sur la relation couronne-racine, sur la qualité des obturations canalaires éventuelles si la dent est dévitalisée, des zones apicales et péri-apicales, la furcation, sur la disposition et le volume de la chambre pulpaire
Cette radiographie nous renseigne également sur la présence de dents incluses, de racines résiduelles, de fractures radiculaires, de niveau de la longueur des racines ainsi que sur la trabéculation de l'os alvéolaire (la qualité). 

V.C. Examen des modèles d'études 
Les modèles d'étude permettront d'affiner le protocole opératoire, de juger le parallélisme de l'axe d'insertion de la ou des couronnes, le niveau et la forme des collets et surtout la morphologie de la dent considérée.
La mise en occlusion des deux modèles entre les mains, nous renseigne sur la qualité de l'engrainement au niveau de la dent concernée surtout du côté lingual. 

VI La préparation clinique 
La préparation (la taille) consiste à réduire les surfaces coronaires cliniques d'un certain volume de tissu (émail, dentine) afin de les séparer des dents adjacentes et antagonistes pour y interposer l'élément prothétique. 
Pour la couronne coulée, cette réduction est économe (alliages beaucoup plus résistant sous de faibles épaisseurs)
La technique de préparation actuelle résulte de l'évolution actuelle, des progrès dans la technique des instrument, en effet, le remplacement des instrument diamantés de forme cylindriques par des fraises diamantée coniques et en carbure de tangstène (fraises à finir ou à polir) a été le facteur déterminant de la rigueur et de la facilité de la technique, la conicité des ces fraises prédétermine la dépouille de la préparation.
Ajoutant à cela que les fraises nouvelles sont présentes pour réaliser des limites cervicales oblongue en congé tout en respectant la gencive marginale grâce à leurs tailles et leur profil.
Ce congé ogival permet d'obtenir une restauration de forme régulière bien adaptée (par rapport à la gencive marginale) sans créer de sur contour. 

VI.A. Technique de taille de la dent 
Nous prenons la molaire inférieure comme modèle, l'instrumentation sera citée selon la phrase de la taille et de la face considérée. 
• Si la dent est vitale, une anesthésie locorégionale est pratiquée tout au long de la taille.
Il faut travailler selon l'axe d'insertion choisis sous refroidissement par eau pulsé pour éviter de nuire à la santé des tissus surtout pulpaires (risque de nécrose) 

VI.A.a. Réduction des faces proximales 
La qualité d'un moignon réside surtout dans la préparation de faces proximales (rétention), ces faces proximales ne doivent pas être trop de dépouille (3 à 5°)
La taille consiste à supprimer les point de contacts avec les dents voisines ainsi que les bombés anatomiques de ces faces. 
Pour ce faire, une frase, tronconique fine montée sur turbine amorce la réduction verticale dans un sens vestibulo-lingual puis dans un sens linguo-vestibulaire jusqu'à la suppression du point de contact mésial puis distal.
En aucun cas, les dents voisines ne doivent être touchées sinon, protection par une matrice métallique.
Une fraise conique plus grosse donnera ensuite l'orientation générale des faces mésiales et distales en augmentant la séparation avec les dents adjacentes et en fixant le degré de convergence vers la face occlusale (dépouille) de 3 à 10° en fonction de la hauteur coronaire. 

VI.A.b. Réduction de la face occlusale 
A pour objectif de désengréner cette face occlusale en créant un espace suffisant, 1mm par rapport aux dents antagonistes pour l'épaisseur du métal.
On peut utiliser pour cette réduction, une meulette (fraise ____) diamontée sera dirigée vers le centre de la face occlusale (sillon mésio-distal) en respectant l'inclinaison des cuspides (pente cuspidienne), les passages successifs de la fraise mésio-distalement, du côté vestibulaire et du côté lingual doivent aboutir à une réduction uniforme qui garde l'apparence générale de l'inclinaison concave de la face occlusale. 

VI.A.c. Réduction des faces vestibulaires et linguales 
Les angles de raccordement vestibulo-mesial et vestibulo-lingual et les angles linguo-mésiales et linguo-distales sont arrondis à l'aide de la fraise conique à bout rond réunissant ainsi les faces vestibulaires et linguales au faces proximales. 

VI.A.d. Chaufrainer des bords externes de la face occlusale 
Le bord périphérique de la face occlusale, la réunissant au faces latérales (VL, MD) sera chaufeiner et arrondi à l'aide de la fraise conique à bout arrondi, le chaufrein sera plus large sur le versant externe des cuspides d'appui (vestibulaires pour la molaire inférieure) ceci pour avoir une morphologie correcte de la couronne coulée. 

VI.A.e. Finition de la limite cervicale 
La fraise conique à bout rond ou une fraise conique oblongue à bout arrondi permettront de finir la limite cervical sous forme de congé (ou quart de rond) à un niveau juxta-gingival du côté vestibulaire (si la hauteur coronaire est suffisante) du côté vestibulaire, linguale et au niveau des faces proximales ainsi le congé sera périphérique d'une largeur comprise entre 0.4 à 0.6mm. 

VI.A.f. Polissage du moignon 
Les surfaces taillées sont rugueuses (tirage lors de la prise d'empreinte). Leurs polissage est indispensable et se fera avec des fraises à finir en carbure de tangstène multilame, puis à l'aide de cônes et de meulettes en caoutchouc ou en silicone (sur contre angle) utilisée sans refroidissement. 

VI.B. Couronne provisoire 
Le moignon qu'il soit pulpé ou non, doit être protégé par une couronne provisoire qui protégera les tissus dentaire meurtrit (agressée) du milieu salivaire, et qui évitera les mouvements des moignons et des dents voisines, qui maintiendra les limites gingivales à leurs niveau et même les comprimes légèrement pour everser la gencive marginale et permetre dans une séance ultérieure (2 à 3 jours après) une empreinte précise de la limite cervicale.
Cette protection provisoire s'obtient: 
• à l'aide de couronne métallique préfabriquée (ION-3M) en alliage Sn-Ag.
• à l'aide de couronne en résine polycarboxylate préformée. 

VII Prise d'empreinte 
Les matériaux à empreinte actuels de la famille des élastomères (polyéthers, Thiocols silicones) permettent d'obtenir d'excellentes empreinte dans la précision et la stabilité dimensionnelle, sachant que l'empreinte à pour but de fournir une bonne définition et une bonne lecture des limites et des formes cervicales.
Nous ne citerons comme technique d'empreinte que la WASH-TECHNIC ou technique de l'empreinte rebasée, dans une séance de prise d'empreinte directe globale, de l'arcade inférieure comportant le moignon, puis une empreinte de l'arcade antagoniste aux alginates.

VII.A. Empreinte globale directe (WASH-TECH) 
Après dépose de la couronne provisoire, il faut nettoyer soigneusement le moignon et le sulcus si l'éversion gingivale par la couronne provisoire est insuffisante, le positionnement d'un fil imprégné d'une solution astringente et hémostatique au fond du sillon gingival dentaire permet d'obtenir en deux minutes, cette élargissement du sulcus permettra au matériaux à empreinte de fuser au delà de la limite cervicale (congé) pour donner une réplique exacte. 


VII.B. Empreinte rebasée (OPTOSIL-COLTOFLAX) 
Le principe de l'empreinte rebasée est simple.
Une première empreinte à l'aide d'un élastomère de haute viscosité, chargé dans un porte empreinte de série est effectuée. 
Après prise complète, l'empreinte est retirée, elle est rincée, contrôlée puis ses bords sont raccourcis. 
La languette marginale gingivale du moignon est éliminée au bistouri et des évents (ouvertures) latéraux d'évacuation sont créés en partant des faces vestibulaires et linguales de la préparation.
Le moignon et l'empreinte sont séchés, puis l'élastomère de basse viscosité ou fluide ou light (type Xantopren bleu ou Delicron) est d'abord injecté à l'aide d'une seringue spéciale dans l'empreinte puis sur le moignon en bouche et autour des limites cervicales (méthode pour injection)
De nouveau, l'empreinte est replacée en bouche et centrée avec précision sur l'arcade, elle sera maintenue par une pression digitale assez forte pendant quelques secondes. 
La prise d'empreinte du matériau de rebasage dure 4 à 6 minutes.
L'empreinte sera alors retirée, rincée puis séchée. 

VII.C. L'empreinte antagoniste 
Une empreinte de l'arcade antagoniste est prise à l'alginate, elle permettra de construire au laboratoire la couronne coulée en position occlusale physiologique aussi bien en PIM qu'en excentrée. 

VIII Scellement 

La couronne coulée, après essai en est toute modification doit être temporairement fermé en premier avec le ciment temporaire (ZnO, Temp-Bond) pour une semaine.

ہ l'issue, la finale d'étanchéité peut se produire par un ciment de verre ionomère enrichie en fluorure, qui est actuellement le matériau de choix pour la fixation définitive des ancres sur les souches en particulier la pâte (et réduit en poussière)

Lire la suite ► Partager cet article :

Manifestations à distance des foyers infectieux bucco-dentaires

I Introduction 
Il n'ya pas de domaine de la pathologie médicale, dans laquelle la cavité buccale a été impliquée comme les événements de la distance de point touchant d'autres organes ou appareils.


Le concept empirique de l'infection focale remonte à l'antiquité.
Ce n'est qu'au début du XXe siècle que la théorie de «l'infection focale» des travaux de Pasteur, d'une part et les autres études cliniques et scientifiques démontrant l'ivresse mécanismes biologiques à distance à partir de sites d'infection, y compris les soins dentaires.



Bien que la plupart ont été plus tard révélé mécanismes réflexogène et allergiques qui ont contribué à clarifier de nombreuses manifestations à distance que la théorie ne germe n'a pas pu expliquer.
Ainsi, depuis le t préféré nous parler des «événements à distance d'origine bucco-dentaire», par opposition à:
• Événements infectieuses (ou réservoirs)
• Événements amicrobienne (ou aseptique) qui incluent des troubles inflammatoires observés troubles à distance et reflex.
II Manifestations septiques à distance d'origine buccodentaire 

II.A. Les foyers inféctieux bucco-dentaires 
Les lésions bucco-dentaires susceptibles de constituer des foyers primaires à l'origine de manifestations à distance sont 

II.A.a. Les foyers muqueux 
• accidents d'éruption des dents 
• incisions muqueuses au cours des actes de chirurgie buccale
• plaies muqueuses par traumatisme 
• ulcérations de la muqueuse buccale 

II.A.b. Les foyers dentaires 
• pulpite ou mortification pulpaire 
• granulome ou kyste radiculaire 
• polype pulpaire 
• dents surnuméraires 
• racines résiduelles 

II.A.c. Les foyers péri-dentaires 
• péri-coronarite (accident d'évolution de la dent de sagesse) 
• parodontite, gingivite. 



II.B. Les mécanismes de la propagation de l'infection 
Ils sont divers. La propagation de l'infection se fait à partir d'un foyer primaire par: 

II.B.a. Contiguité 
L'infection se propage par l'intermédiaire des voies anatomiques. 

II.B.b. Pyrophagie et inhalation 
Au cours de la pyorrhée alvéoto-dentaire, il peut y avoir déglutition volontaire ou non de pus provenant des dents. 
L'inhalation par la bouche de microorganismes au cours du sommeil ou lors d'une anesthésie générale peut être à l'origine de foyers pulmonaires secondaires. 

II.B.c. Bactérièmie-toxémie 
La bactériémie (qui désigne le passage fugace de germes dans le sang) s'observe lors: 
• d'une mastication vigoureuse (elle est dans ce cas physiologique) 
• d'une avulsion dentaire 
• d'un traitement endodontique au delà de l'apex 
• d'un détartrage. 
Des études ont permis de démontrer que l'exposition quotidienne aux bactériémies était de: 
- près de 15 mn chez les sujets présentant une cavité buccale saine . 
- près de 3 heures chez les sujets porteurs d'une infection buccale . 
Il a été montré que la bactériémie est retrouvée 
1 Après traitement endodontique 
Dans: 
• 25% des cas, lorsque l'instrumentation dépasse l'apex 
• 0% quand elle ne va pas au delà de l'apex 

2 Après extraction dentaire 
Dans: 
• 32% des cas, sur parodonte sain 
• 75% des cas, sur parodonte malade 
• 69% des cas, après extractions multiples. 

La bactériémie peut être exacerbée, notamment lorsqu'un foyer infectieux est l'objet d'une intervention traumatique, ou lorsqu'il y a une déficience de l'immunité. 
La métastase de microorganismes et la diffusion des produits de leur métabolisme peuvent alors se faire par voie sanguine ou lymphatique jusqu'aux organes cibles : coeur, reins, articulations, ganglions. 

II.C. Processus explicitant la localisation de foyers secondaires 

II.C.a. Affinité élective des micro-organismes 
Il semble qu'au niveau des foyers bucco-dentaires, certains microorganismes possèdent une virulence spécifique à l'égard de certains organes. 
Cette propriété est appelée “affinité élective”. 

II.C.b. Anachorèse ou lieu de prédilection 
On désigne par ce processus le phénomène selon lequel au lieu d'être détruits par les cellules immunocompétentes, les germes de la flore buccale sont attirés par une zone inflammatoire ou lieu de prédilection dont la résistance locale est diminuée . 
Ce phénomène est connu sous le “ nom d'anachorèse”. 

II.D. Notion de terrain 
La qualité du terrain génétique ou acquis conditionne la vulnérabilité de certaines catégories de patients: 
• les dénutris, 
• les toxicomanes, les alcooliques 
• les diabétiques 
• les irradiés 
• les patients sous chimiothérapie ou sous corticothérapie au long cours 
• les patients présentant des troubles de la lignée leucocytaires. 

II.E. Formes cliniques 
Avant d'aborder l'étude des formes cliniques proprement dite des manifestations à distance des foyers bucco-dentaires que sont les septicémies aigues et chroniques et les thrombophlébites , un certain nombre de notions doivent être précisées. 
Les septicémies : 
Ce sont des infections générales graves caractérisées par des décharges importantes et répétées dans le sang, de germes pathogènes provenant d'un foyer initial ou de leurs toxines et pouvant créer des foyers secondaires plus ou moins apparents. 
Les septicémies à point de départ bucco-dentaire sont dues le plus souvent à une carie . 
La propagation de l'infection se fait par dissémination microbienne de la pulpe vers le tissu osseux péri-apical en empruntant le ou les canaux radiculaires ; ce qui donne naissance en cas de diffusion par voie sanguine à un état septicémique. 
Septicémies aiguës 
- septicémie aigue pure 
- septicopyoémie 
- septicémie à choc septique 
Septicémies chroniques 
Les thrombophlébites : 
Caractérisées par l'inflammation d'une veine dans laquelle se forme un caillot . 
Dans les thrombophlébites crânio-faciales, les espaces celluleux de la face sont un terrain d'envahissernent privilégié de l'infection qui se propage à travers le riche réseau veineux cranio-facial qu'il est pertinent de visualiser, pour montrer les différentes voies que peut emprunter une thrombophléhite d'origine bucco-dentaire, à savoir 
• la voie faciale qui mène au sinus caverneux par la veine ophtalmique 
• la voie ptérygoïdienne 
• les voies frontale et temporale ; sous cutanées, elles sont plus rare 

II.E.a. Les septicémies 

1 Septicémies aiguës 
Elles se traduisent cliniquement par: 
• L’apparition de signes généraux intenses :fièvre, frissons 
• Une pâleur 
• une tachycardie 
• un abattement ou à l'opposé une agitation. 
Le diagnostic positif se fait par ces signes cliniques mais repose surtout sur l'identification du germe dans le foyer primaire, secondaire et dans le sang hémoculture positive au cours des pics thermiques). 
Le diagnostic différentiel se discute avec 
• les accidents inflammatoires (aseptiques, hémoculture négative, signes généraux moins marqués, VS élevée et hyper-fibrinémie), 
• et les troubles réflexes à distance (hémoculture négative,signes généraux absents et signes biologiques négatifs). 
Selon le germe en cause, peut survenir: 
Sépticémie à germes anaérobies 
Elle peut se voir au cours de cellulites diffuses cervico-faciales ou d'affections locales huccodentaires banales exacerbées par un état de déficit immunitaire. 
Septicémie à cocci-pyogènes Gram+ 
Rare en pratique odontologique, peut faire suite à de gestes thérapeutiques intempestifs et mal conduits, 
1 Septicopyoémies 
Elles réalisent le tableau clinique de la septicémie pure mais en diffère par l'apparition de localisations métastatiques au niveau pulmonaire, cardio-vasculaire, osseux, rénale, digestif et articulaire. 
1 Localisations cardio-vasculaires 
Le myocarde, le péricarde et plus particulièrement l'endocarde peuvent être concernés. L'endocardite reste une maladie grave. 
L'étiologie bucco-dentaire dans les endocardites bactériennes est prouvée et suppose une infection à streptocoque. 
Le streptocoque hôte de la cavité buccale peut en effet se greffer sur un endocarde antérieurement lésé d'autant plus volontiers qu'il existe une cardite. 
• C'est notamment dans le cas du rhumatisme articulaire aigu (RAA) ou cardite rhumatismale. 

2 Localisations pulmonaires Elles sont souvent latentes, et peuvent intéresser la plèvre et/ou le parenchyme pulmonaire. 

3 Localisations rénales 
Prostatites, urétrites, cystites et pyélonéphrites viennent souvent compliquer des atteintes rénales préexistantes ou une malformation de l'arbre urinaire. 
La suppression des Foyers infectieux bucco-dentaires s'impose chez les sujets atteints d'une infection majeure au niveau du rein. 

4 Localisations osseuses 
Les ostéomyélites hématogènes à point de départ dentaire ne sont pas exceptionnelles. 
Elles sont dues aux Staphylocoques pathogènes. 

5 Localisations digestives 
Certains ulcères, gastrites et autres pancréatites, cholécystite et appendicite pourraient avoir une origine infectieuse hématogène à point de départ dentaire. 

6 Localisations articulaires 
À un épisode dentaire aigu peut succéder une arthralgie ou une arthrite qui peut disparaître sans laisser de traces, mais peut aussi évoluer vers la suppuration par exemple. 

2 Septicémies avec choc septique 
Elles peuvent survenir d'emblée, ou être secondaires à une complication locale ou de voisinage (cellulite, ostéite), ou à une manifestation à distance (septicémie) quelle que soit leur forme clinique. 
La survenue d'un choc septique est un élément très péjoratif dans le pronostic de la maladie. 

2 Septicémies chroniques 
Les septicémies chroniques s'observent dans le cas d'infections chroniques évoluant à bas bruits telles que les suppurations intarissables qui accompagnent les alvéoles et les granulomes apicaux. 

II.E.b. Les thrombophlébites - crânio-faciales 

1 Thrombophlébite de la veine faciale 
Fait généralement suite à une mortification dentaire du bloc incisivo-canin. Se manifeste cliniquement par: 
• un oedème du pli naso-génien qui gagne très vite à la fosse canine et l'angle interne de l'oeil 
• une tuméfaction inflammatoire, douloureuse, dure, triangulaire à sonimet supérieur. 
L'extension peut se faire vers le système veineux ophtalmique et plus rarement vers le système veineux frontal. 

2 Thrombophlébite de la veine ophtalmique 
Fait suite à la thrombophlébite faciale qui par la veine angulaire se propage aux veines ophtalmiques supérieure et inférieure. 
Le signe d'alarme est représenté par l'atteinte de la paupière supérieure et se manifeste par: 
• un oedème palpébral supérieur, 
• un chémosis séreux, volumineux, 
• une exophtalmie 
L'évolution se fait vers: 
• le phlegmon de l'orbite ou 
• la thrombo-phlébite du sinus caverneux. 

3 Thrombophlébite du sinus caverneux 
Elle complique une phlébite faciale ou ophtalmique non traitée. 
Elle évolue dans un contexte infectieux très alarmant. 
Les complications qui émaillent son évolution se font vers: 
• le phlegmon de l'orbite avec fonte oculaire, ou vers 
• la thrombose veineuse avec cécité et compromettent le pronostic vital. 

4 Thrombophlébite du sinus longitudinal supérieur 
Peut succéder à une phlébite faciale. Se manifeste cliniquement par: 
• une dilatation des veines et 
• un oedème du cuir chevelu et du front 
• un oedème du fond d'oeil 
• une épilepsie. 


III Manifestations aseptiques à distance d'origine bucco-dentaire 
Elles sont fréquentes et peuvent être: 
• de type inflammatoire ou 
• de type réflexe. 

III.A. Manifestations inflammatoires aseptiques d'origine dentaire 

III.A.a. Mécanismes pathogéniques 
La pathogénie des manifestations aseptiques à distance d'origine dentaire s'explique, à l'heure actuelle, par la mise en oeuvre de mécanismes allergique et neurovégétatif, intriqués le plus souvent. 
- La pathogénie neurovégétative est basée sur des travaux expérimentaux qui montrent qu'une irritation du système dentaire peut avoir des répercussions de type inflammatoire. 

- La pathogénie allergique s'explique par la notion de sensibilisation de l'organisme par les toxines issues des germes inclus dans les foyers dentaires. 

L'importance des mécanismes allergiques semble prépondérante ; L'organe pulpo-dentaire, le complexe péri-apical et celui du parodonte marginal sont reconnus comme des voies de sensibilisation locale et systémique et permettent la diffusion antigénique. 

III.A.b. Symptomatologie clinique et arguments biologiques 
Cliniquement, elles se traduisent par l'apparition: 
• d'une asthénie 
• d'un amaigrissement 
• d'une pâleur 
• Lorsque la fièvre fait partie du tableau clinique, elle ne s'accompagne pas de frissons. 
• la rate et le foie peuvent être augmentés de volume. 

Biologiquement, on retrouve un bilan inflammatoire perturbé avec en particulier une VS et un taux dc fibrinogène élevés. 
Dans ces manifestations inflammatoires, l'hémocullure est négative. 

III.A.c. Formes cliniques 
Les troubles inflammatoires à distance suivants ont été décrits: 
• hémorragies sous conjonctivales 
• kérato conjonctivites 
• pseudo conjonctivite (hyperhémie conjonctivale) 
• iritis (inflammation de l'iris) 
• névrite optique 
• rhumatisme 
• néphrite. 

III.B. Troubles réflexes à distance d'origine bucco-dentaire 

III.B.a. Rappel anatomique 
Nerf mixte, le trijumeau (V) est avant tout le nerf sensitif de la face, de la bouche et des dents. 
C'est le nerf le plus réflexogène de l'organisme. 
Il se divise à partir du ganglion de Gasser en trois branches: 
• le nerf ophtalmique de Willis 
• le nerf maxillaire supérieur 
• le nerf maxillaire inférieur. 

Par ses fibres terminales, le trijumeau assure la totalité de la sensibilité gingivo-dentaire. 

III.B.b. Mécanisme pathogénique 
L'apparition de troubles réflexes résulte de l'interconnexion très intime entre la racine sensitive du trijumeau et les fibres du système nerveux autonome. 
Les fibres trigéminales aboutissant dans les pulpes dentaires, chaque fois qu'une pulpe dentaire est irritée, il y a atteinte trigéminale et sympathique. 
Ces mécanismes réflexogènes neurovégétatifs expliquent la survenue des manifestations réflexes détaillées ci-après. 

III.B.c. Formes cliniques des troubles réflexes 1 Troubles moteurs 
Représentés essentiellement par la paralysie faciale. 

2 Troubles de la sensibilité 
• Algie aigue ou chronique, localisée (dentinite) ou irradiée (pulpite ) évoquant une synalgie. 
La synalgie désignant la perception quasi-simultanée dans le temps de deux sensations douloureuses dans un endroit sain du corps, plus ou moins éloigné. 
• hyperesthésie des branches du V. 

3 Troubles cutanés 
Toute excitation du V a sa répercussion constante au niveau de la face et du crâne. 
ll peut s'agir: 
d'hyperesthésie cutanée : trouble fréquent qui fait suite à une atteinte pulpaire ; sa topographie est fonction de la dent causale. 
d'hyperthermie : qui peut accompagner l'hyperesthésie et siège le plus souvent dans la région génienne et dans celle du pavillon de l'oreille. 
d'érythrose faciale : rougeur circonscrite, unilatérale et temporaire de la peau. (la plus fréquente des répercussions cutanées) 
d'hyperhydrose diffuse ou localisée ; Elles peuvent se superposer aux zones d'hyperesthésie cutanée. 
de dermatoses ; au niveau des zones cutanées perturbée par une excitation dentaire peuvent se greffer des dermatoses de type Herpès, Zona, Acné rosacée. 

4 Troubles muqueux 
Fréquemment au cours de l'éruption d'une dent de sagesse inférieure apparaît une stomatite odontiasique. 
D'origine trigéminale, la stomatite odontisique est unilatérale et ne dépasse jamais la canine du côté opposé. 

5 Troubles oculaires 
Une irritation dentaire peut occasionner: 
• une névralgie ophtalmique : La dent causale pouvant être la molaire, la prémolaire ou la canine du maxillaire supérieur. 
• un blépharospasme ou une blépharoptose: dent causale :dent de sagesse supérieure. 
• mydriase, toujours homolatérale 
• troubles sécrétoires : larmoiement, rarement sécheresse. 
• troubles vasomoteurs : conjonctivite hyperhémique réflexe consécutive à une pulpite de la canine ou de la prémolaire supérieure. 

6 Troubles auriculaires 
Parmi ces troubles on peut observer: 
• des otalgies, 
• des troubles de l'audition et de l'équilibration syndrome labyrinthique avec hypoacousie 
• des vertiges 
• des bourdonnements d'oreille. 

7 Troubles cellulaires 
Représentés par des oedèmes réflexes accompagnant les signes d'excitation trigérninale. 

8 Troubles glandulaires 
Peuvent toucher les glandes : salivaires, lacrymales, sudorales et se traduisent par des troubles sécrétoires ou parfois tumoraux. 

9 Troubles de la vie pilaire 
Pelade, dépilation diffuse, ralentissement de la vie pilaire, canitie, hyperesthésie pilaire en sont les principales manifestations. 

IV Conduite à tenir 
Les foyers infectieux dentaires, de même que les désordres allergiques et certains mécanismes réflexogènes neurovégétatifs peuvent être à l'origine d'une pathologie secondaire à distance. 
Lorsqu'une étiologie bucco-dentaire est suspectée, le chirurgien dentiste est sollicité en vue d'un bilan stomatologique à la recherche de foyers irritatifs ou infectieux. 
Celui-ci doit comporter un interrogatoire complet, un examen clinique minutieux et des investigations radiologiques et biologiques qui ont pour objectifs: 
• de mettre en évidence ou au contraire d'éliminer une origine dentaire 
• d'établir un rapport de causalité entre l'origine dentaire si elle existe et les manifestations pathologiques secondes 
• de traiter les dents et/ou de supprimer les épines irritatives. 

IV.A. Recherche de foyers potentiels primaires d'origine dentaire 

IV.A.a. Anamnèse 
A l'interrogatoire il y a lieu de recherche une cause bucco-dentaire en rapport avec le début de l'apparition de la manifestation seconde ; en particulier: 
• une avulsion dentaire, 
• une poussée inflammatoire gingivale ou apicale, 
• une incision d'abcès, 
• un traitement endodontique ou parodontal, ou encore une chirurgie orthopédique ou carcinologique. 
• L'existence d'une hyperthermie oriente vers une étiologie infectieuse.

IV.A.b. Examen clinique Dans le cas où l'enquête anamnestique s'avère être infructueuse, un examen clinique minutieux, méthodique, pratiqué dans de bonnes conditions d'éclairage notamment, comportera : 1 L'examen de la muqueuse 
L'examen de la muqueuse s'appliquera à rechercher: 
• des clapiers pyorrhéiques 
• une péri coronarite 
• des fistules muqueuses 

2 L'examen du système dentaire 
L'examen du système dentaire doit comporter: 
• un examen clinique à la sonde, de toutes les dents 
• une recherche de la vitalité pulpaire par le recours à des tests thermiques. électriques et à la percussion 
• la trépanation exploratrice des dents suspectes 
• la recherche de troubles de l'articulé 
• des anomalies de nombre (surnuméraires ou absentes). 
Lorsque l'on recherche un foyer primaire pouvant expliquer l'apparition d'une manifestation secondaire à distance doivent être considérée comme suspecte toute dent: 
• cariée 
• n'ayant pas fait l'objet d'un traitement endodontique et dont la pulpe ne répond pas aux stimulations électriques 
• ayant fait l'objet d'un traitement endodontique 
• présentant une lésion apicale 
• présentant une poche parodontale 
• retenue (épine irritative) 

3 Bilan radiologique 
Il est capital, car dans bien des cas les symptômes bucco-dentaires peuvent être discrets. 
Le bilan radiologique fait appel à: 

1 des clichés maxillaires : 
(examen radiologique en incidence panoramique) ; Ils permettent une vue d'ensemble des maxillaires. 

2 des films mira buccaux: 
clichés rétro alvéolaires ou occlusaux. Ils permettent une visualisation plus fine et détaillée des dents et du parodonte. 

3 La tomodensitométrie (TDM) 
ou scanner permet de confirmer le diagnostic de thrombophlébite et de rechercher d'autres foyers infectieux adjacents. 

4 L'imagerie par résonance magnétique (IRM) 
visualise la stase sanguine lors dc thrombophlébites. 
À l'issue de ce bilan radioclinique trois situations sont possibles: 
• absence de lésions dentaires qui doit faire rechercher une autre origine. 
• existence de foyers infectieux apicaux ou parodontaux imposant leur suppression systématique. 
• incertitude quant à l'existence d'une cause dentaire nécessitant des investigations approfondies. 

4 Bilan biologique 
Le bilan biologique peut comporter: 1 des Hémocultures 
des hémocultures qui, si elles sont positives témoignent de l'existence d'une infection et identifient le germe ; Le prélèvement n'est cependant pas toujours facile aussi bien dans le foyer primaire que dans le foyer secondaire. 

2 Une NFS 
examen utile qui renseigne sur l'existence: 
• d'une infection à pyogènes (hyperleucocytose+poly nucléose) 
• d'une infection virale (leucocytose normale+mononucléose) 
• d'une allergie (hyper éosinophilie). 
Cependant cette éosinophilie n'est pas spécifique et doit inciter à faire pratiquer des tests cutanés. 

3 Une VS 
examen de pratique courante et de très grande valeur. 
La VS permet de différencier les états mécaniques, réflexes, dégénératifs des états inflammatoires à VS élevée. 

4 un titrage des ASLO 
une élévation du taux des ASLO au-delà de 400 unités signifie une affection streptococcique. 

5 Tests cutanés 
Ils sont utiles dans le cadre d'une enquête à la recherche d'une étiologie allergique. Ainsi, une IDR positive, intense et retardée est le stigmate d'une infection. 

IV.B. Rapport de causalité entre foyers bucco-dentaires et affections secondes 

IV.B.a. Relation de causalité au cours d'un état septicémique 
Elle réside dans l'identification du même germe dans le foyer primaire, le sang et le foyer secondaire et se trouve confirmée lorsque la suppression du foyer primaire conduit à la guérison. 

IV.B.b. Relation de causalité au cours d'un processus inflammatoire 
Elle trouve son fondement sur les résultats du bilan biologique inflammatoire et notamment sur: 
• une élévation de la VS (pas toujours spécifique) 
• une augmentation du taux de fibrinogène plasinatique 
• une variation des globulines plasmatiques 

IV.B.c. Relation de causalité au cours d'un processus réflexe 
La preuve de la relation de causalité au cours d'un processus réflexe est apportée par l'amendement de signe(s) neurologique(s) après usage de neuroleptiques ou infiltrations de novocaïne. 

IV.C. Traitement 
• En présence d'un état septicémique 

1 Le traitement préventif 
Repose sur la lutte contre la septicité buccale qui joue un rôle prépondérant dans l'évolution des caries et de l'alvéolyse. 
En conséquence: la prophylaxie des accidents focaux ne peut se concevoir sans une hygiène bucco-dentaire rigoureuse. 
L'antibio-prophylaxie représente par ailleurs un volet important du traitement préventif. 

2 Le traitement curatif Dépend: 
De la nature de l'affection qui a motivé la recherche de foyers infectieux. 
Si l'affection en cause (par exemple E. d'Osier) met le pronostic vital en jeu, il faut impérativement supprimer tout foyer suspect. 
Si l'affection supposée seconde ne compromet pas le pronostic vital, l'attitude thérapeutique à adopter par rapport à la dent n'impose pas un traitement radical. 
Le traitement conservateur garde alors toute sa place. 
De la situation anatomique et de l'atteinte pathologique de la dent. 

1 Traitement conservateur 
Consiste en: 
• drainage rapide du foyer infectieux primaire 
• traitement précoce de la carie dentaire au stade de clentinite 
• traitement des pulpopathies 
• résection apicale : elle permet d'avoir un accès sur toute la zone péri apicale,ce qui rend possible un curetage de toutes les fongosités et de supprimer la majeure partie des canaux aberrants ,dans lesquels nichent les micro-organismes. 
• mise sous antibiotiques, si nécessaire. 
Cependant tous ces traitements n'impliquent pas une sécurité totale, en raison de la persistance et de la gravité de certaines pathologies secondes. 


2 Traitement non-conservateur 
La suppression des foyers infectieux bucco-dentaires nécessite certaines précautions pour éviter des réactions post-opératoires des maladies générales, parfois très graves. 
Ces précautions sont: 
• une asepsie rigoureuse de la cavité buccale avant l'avulsion du foyer primaire. 
• l'injection d'anesthésique qui doit être pratiquée lentement et à distance du foyer infectieux, afin d'éviter une diffusion dans les espaces sains, 
3 Traitement des maladies secondaires 
de la mise en route du traitement, qui constitue un critère majeur de pronostic. 

IV.D. Exemples d'antibioprophylaxie avant tout acte sanglant chez les patients à risque 
Chez les patients à risque l'antibio-prophylaxie est de nécessité. IV.D.a. Patient présentant une cardite rhumatismale (RAA) 
Le traitement prophylactique du RAA comporte deux volets: 1 La prévention primaire 
a pour objectif d'empêcher la survenue d'une atteinte cardiaque (mise sous corticoïdes) et de traiter l'infection streptococcique (traitement par la pénicilline). 

2 La prophylaxie des rechutes 
se fait par l'injection tous les 21 jours de benzatine pénicilline (ou extencilline) 
Pour ce qui nous concerne, nous n'interviendrons chez ces patients qu'après administration par voie orale de. 
- Clindamycine: à raison de 15mg/kg 1h avant l'acte 
- ou de Pristinamycine: 

IV.D.b. Patient présentant une cardiopathie à risque d'endocardite d'Osier 
Les cardiopathies à risque infectieux sont: 
• les valvulopathies : insuffisance aortique, insuffisance mitrale, rétrécissement aortique. 
• les cardiopathies congénitales cyanogènes. 
Le risque infectieux est d'autant plus important que ces patients sont porteurs de prothèses valvulaires ou ont des antécédents d'endocardite bactérienne. 
- Dans ce cas toutes les interventions sur les tissus mous ou osseux qui entraînent un saignement sont à réaliser sous antibio-prophylaxie selon le protocole suivant: 
Produit Posologie par voie d'administration en prise unique 1 heure avant l'acte 
Pas d'allergie aux Β-lactamines • Clindamycine (Dalacine 150mg) 
• Pristinamycine (Pyostacine 500) 
(finaliser le tableau) 
Cette prophylaxie a pour objectif principal de couvrir la période de l'acte et est dirigée contre les germes responsables de l'endocardite infectieuse. 

IV.D.c. Patient présentant une néphropathie 
Chez les néphropathes il faut être vigilants par rapport à l'utilisation ou la prescription de médications néphrotoxiques qui interfèrent sur la fonction rénale. 
• Les béta-lactamines (telles que les pénicillines) sont à éviter, car elles possèdent une élimination rénale. • Les macrolides (Spiramycine ou Rovamycine) sont préférés, du fait qu'ils ont une élimination biliaire et salivaire. 

IV.D.d. En présence d'une inflammation à distance 
Le facteur étiologique essentiel étant soit une sensibilisation microbienne, soit un trouble de type neurovégétatif il convient de supprimer les foyers infectieux et les épines irritatives. 
Lors de l'intervention, l'anesthésie sera locale ou régionale afin d'isoler le foyer irritatif du reste de l'organisme. 
Bien que ces formes relèvent plus de l'administration de corticoïdes, il est indispensable d'administrer des antibiotiques. 

IV.D.e. En présence d'un trouble d'origine réflexe 
Au cours des accidents réflexes, l'épine irritative doit être supprimée. Il esi indiqué d'intervenir sous couverture antibiotique, que le foyer soit infectieux ou non. 
La prescription d'antalgiques efficaces et le recours à des infiltrations de produits anesthésiques sont d'un grand intérêt. 

V Conclusion 
Nous sommes appelés à accomplir des actes quotidiens (extractions, chirurgie mineure) que nous essayons de réaliser dans les meilleures conditions (y compris aseptique) et dans le strict respect des techniques opératoires.
Nos actions peuvent être entrecoupées de la survenue de complications locales ou de quartier, mais aussi les événements à distance par voie orale dont l'origine est fortement soupçonné par nos collègues médecins qui nous guident pour un patient stornatologique équilibre.
Soyez conscient que les foyers secondaires d'origine orale sont communs et peuvent être infectieuses, inflammatoires ou reflex.

D'où l'importance de l'enseignement aux patients de la nécessité urgente d'une hygiène buccale parfaite et le respect de nos besoins les règles de "bonne pratique".

Lire la suite ► Partager cet article :